巴利综合征（综述）

近期Nature Reviews Neurology杂志发表综述，总结了格林-巴利综合征的临床表现和诊断标准，探讨了其发病机制、治疗和预后。

格林－巴利综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是急性弛缓性瘫痪常见的病因，以四肢的对称性无力、反射减退或消失为特征，病情常在4周之内达到高峰（图1）。感觉症状，如感觉减退或麻木，常起始于远端肢体，呈对称性表现。

GBS最常见的亚型为急性炎性脱髓鞘多神经根神经病变（AIDP）和急性运动性轴索神经病（AMAN）；其次为Miller Fisher 综合征（MFS），以眼肌麻痹、共济失调及深部肌腱反射消失为特征。总体来说，GBS的临床病程、严重程度和结局具有高度各异性。

GBS常发生在感染性疾病之后，前驱感染时免疫反应产生的抗体可与神经细胞膜上的神经节苷脂发生交叉反应，该自发免疫反应可引起神经损害或神经传导的功能性阻滞。前驱感染的类型和抗神经节苷脂抗体的特异性在很大程度上决定了GBS的亚型和临床病程。

在过去10年中，已有大量关于前驱感染和抗神经节苷脂抗体在GBS免疫病理过程中作用的新知识涌现。现在我们了解到前驱感染最常见的病原体为空肠弯曲菌，与GBS的AMAN亚型有关。

现在静脉注射免疫球蛋白（IVIg）和血浆置换已被证实可有效治疗GBS。然而，尽管有这些治疗，但许多患者仍经历了危重的病程、疼痛，残留有缺损。在本篇综述中，我们将总结GBS的免疫病理机制和临床特征，描述GBS现行的诊断标准，讨论脑脊液检查和神经传导检查的诊断价值，治疗的选择和预后（包括GBS患者新型的预测模型）。

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图1 .  GBS的病程进展（蓝色）。多数GBS患者在肢体无力出现之前报告有前驱感染（红色）；常可测及抗神经节苷脂抗体（绿色），但其水平随时间而降低；渐进性肢体无力在4周内达到高峰（常在2周内），恢复期可持续数周、数月甚至数年。Paralysis：肢体瘫痪无力。

一、流行病学

GBS是一种罕见病，发病率为0.81~1.89 （中位数为 1.11）/10万人/年，男性多见于女性（比率3:2）。全球的GBS发病率各异，譬如，巴西的发病率较低，为0.40/10万人/年；而库拉索岛和孟加拉国的发病率较高，为2.5/10万人/年。

GBS的儿童发病率（0.34~1.34/10万人/年）低于成人，发病率随着年龄增加而增高。尽管在库拉索岛、孟加拉国和中国的研究中发病率存在季节性波动，但多数研究中GBS的发病率在时间上较为稳定。

GBS患者AIDP和 AMAN的比率在全球范围内差异较大：在北美和欧洲，AIDP 是主要的亚型（60%~80%的患者）；相反，在英国和西班牙，AIDP 占6%~7%；在亚洲、中美和南美为30%~65%。地理上的多样性可能导致了对某些感染的暴露不同；此外，由于不同地区个体和人群的基因多样性差异，基因易感性也各异。

上述差异不仅与特殊类型的GBS亚型相关，而且与疾病的病程和严重程度有关；需要进行大量人群的遗传学研究来探讨这些关系。

二、发病机制

如上所述，GBS为感染后病变。2/3的患者报告在GBS发病前有呼吸系统或胃肠道感染的症状。近半数的GBS患者可发现存有某种特异性的前驱感染，而1/3的感染由空肠弯曲杆菌引起。其它可引起GBS相关前驱感染的病原体有：巨细胞病毒、EB病毒、肺炎支原体、流感嗜血杆菌和A型流感病毒。

值得注意的是，一项荷兰的病例对照研究显示，5%的GBS患者存在戊型肝炎病毒的前驱感染，而健康对照组中这一比率为0.5%。类似的，孟加拉国有10%的GBS患者存在戊型肝炎病毒的前驱感染，提示戊型肝炎病毒是GBS全球性的触发因素。

然而，尽管特异性急性感染和GBS之间存在强烈的关联，但感染后出现GBS的整体风险较低。每1000~5000的空肠弯曲杆菌感染患者中仅有1例在后继2个月内会发展为GBS。这解释了为什么说GBS是一种自发性疾病，尽管偶见空肠弯曲杆菌感染后GBS爆发的病例报道。

GBS发生机制的重要环节为空肠弯曲杆菌感染后，产生抗体与特异性神经节苷脂交互反应（图2），而这一抗体在非复杂性空肠弯曲杆菌性胃肠炎时并不产生。但交互反应性抗体只在易感个体中产生。

据报道，GBS患者中抗体可与多种神经节苷脂产生交互反应；但仅有空肠弯曲杆菌的一种亚型可含有脂寡糖，脂寡糖可模仿人类周围神经中神经节苷脂的糖肽类部分（图2）。

这种类似神经节苷脂的糖肽类结构的合成，依赖于一系列多态基因和酶；而这些多态基因和酶因空肠弯曲杆菌菌株的不同而异。空肠弯曲杆菌cstII基因的Thr51变异与GBS的发生有关，而Asn51变异与MFS有关。