(4)膜增殖性肾炎(MPGN):也称系膜毛细血管性肾炎,病理改变以系膜细胞增殖,毛细血管襻增厚及基底膜的双轨为主要特点,弥漫性系膜细胞增殖,增殖的系膜基质插入内皮与基膜之间,基膜出现双轨改变,依电子致密物沉积部位将MPGN分为Ⅲ型,Ⅰ型内皮下及系膜区均有电子致密物,免疫荧光检查可见IgG,IgM,C3,C4沿基底膜沉积,Ⅱ型基底膜内条带状电子致密物,免疫荧光检查以C3沉着为主,免疫球蛋白较少见,Ⅲ型内皮下,上皮下及系膜区均有电子致密物,免疫荧光检查以C3沉着为主,伴或不伴有IgG,IgM沉着,常伴有间质单核细胞浸润,纤维化及肾小管萎缩。
(5)膜性肾病(MN):光镜下可见毛细血管壁增厚,肾小球基膜外上皮细胞下免疫复合物沉积,基膜上有多个细小钉突,而肾小球细胞增殖不明显,晚期病变加重,可发展成硬化及透明样变,近曲小管上皮细胞出现空泡变性,电镜下可见上皮细胞下有电子致密物沉积,且被钉突所分隔,足突细胞融合,免疫荧光可见上皮下免疫球蛋白呈特征性细颗粒状沉积,以IgG最常见,1/3的病例有C3沉积,其分期是Ⅰ期为早期上皮细胞下沉积期,Ⅱ期为钉突形成期,Ⅲ期为基底膜内沉积期,Ⅳ期为硬化期。
(6)IgA肾病:系膜区显著IgA沉积,WHO将IgA肾病组织学表现分5级:Ⅰ级轻度损害,Ⅱ级微小病变伴少量节段性增殖,Ⅲ级局灶节段性肾小球肾炎,Ⅳ级弥漫性系膜损害伴增殖和硬化,Ⅴ级弥漫硬化性肾小球肾炎累及80%以上肾小球,肾小管间质病变是进行性肾小球损害的重要标志,肾小管间质病变重者提示预后差。
病理学研究发现,人类肾活检标本中存在免疫球蛋白,补体蛋白,淋巴造血细胞及与免疫沉积相应的电子致密物,对实验动物模型研究结果的严密分析为对肾小球病变的免疫学发病机制的认识提供了基础,多种类型的人类肾小球肾炎由活化的免疫系统介导,肾小球病变的免疫学发病机制,可分为初级机制和次级机制,初级机制着重于引起肾小球病变的原发因素(尽管原发因素很少单独引起显著的病变),体液免疫系统依赖于淋巴细胞的活化抗体产生,体液免疫系统通过两种基本机制引起肾小球病变:①抗体与肾小球原位抗原发生反应(可导致或不导致免疫复合物的形成),②抗体与循环的可溶性抗原结合导致免疫复合物在肾小球的沉积,次级机制是指在初级机制之后的炎症介质所介导的病变,这些介质包括:多形核白细胞,单核细胞,血小板和激活的补体成分,被激活的肾小球内皮细胞,系膜细胞和上皮细胞参与炎症反应,参与次级机制的介质包括:细胞因子,生长因子,活性氧,生物活性脂质,蛋白酶,血管活性物质(内皮素和内皮源性松弛因子)。
2、诱导肾小球病变的体液免疫机制
抗体介导的肾小球病变主要是由B细胞参与的免疫反应所致,B细胞膜表面存在大量的免疫球蛋白分子,可与巨噬细胞和树突状细胞呈递的抗原相结合,T辅助细胞通过直接接触或释放可溶性的B细胞生长因子参与上述过程,活化的B细胞进一步增殖与分化,并形成分泌抗体的浆细胞和记忆细胞,T辅助细胞可被T抑制细胞所抑制,抗体的产生和活性可被抗独特型抗体(与初级抗体的高变区结合)所阻断,T辅助细胞识别与MHCⅡ类分子结合的抗原,因此有人推断某些MHCⅡ类基因与免疫介导的肾小球肾炎有关,肾小球基底膜的天然组分如胶原蛋白Ⅳ,层粘连蛋白,纤维连接蛋白,硫酸肝素糖蛋白等,可成为自身抗体攻击的靶位,从而导致抗肾小球基底膜肾炎的发生,抗肾小球基底膜肾炎的发病机制可能为:①外来抗原与肾小球基底膜抗原的交叉反应性(分子模拟),②原先隐蔽的抗原决定簇暴露,③肾小球基底膜产生新抗原或肾小球基底膜生理组分改变刺激产生循环抗体与肾小球基底膜结合,抗体与肾小球基底膜结合直接导致肾小球结构和功能的改变,实验表明在无炎症介体(如补体蛋白,淋巴造血细胞)的前提下,以抗肾小球基底膜抗体灌注离体肾脏,可导致肾小球毛细血管壁电荷屏障的破坏,从而导致蛋白尿,以及肾小球滤过率的下降,超微结构改变为肾小球基底膜层粘连蛋白重排,足突融合,肾小球基底膜失去阴离子结合位点及细胞损伤,尽管系膜基质与肾小球基底膜有某些共同的成分,但也可能存在一些系膜基质特有的抗原成为免疫攻击的对象,给鼠注入抗系膜基质成分的单克隆抗体可导致电子致密物的沉积,但未发现组织学改变及蛋白尿,文献报道在一位IgA肾病患者血清及肾脏洗脱物中发现了抗系膜基质抗体,有3种与肾小球固有细胞表面抗原结合抗体相关的实验动物模型,针对上皮细胞的抗体可导致主动或被动性海曼(Heymann)肾炎,针对系膜细胞的抗体可导致抗-Thy-1抗体肾炎,针对内皮细胞的抗体可导致血管紧张素Ⅰ转换酶肾炎,这几种肾小球病变的发生有的与肾小球原位免疫复合物的形成有关,有的与正常细胞功能紊乱有关而与免疫复合物的形成无关。
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