寻医问药食疗养生频道(11)

①微小病变型肾病及轻度系膜增生性肾小球肾炎：常对激素治疗敏感，初治者可单用激素治疗。因感染、劳累而短期复发者可再使用激素，疗效差或反复发作者应并用细胞毒药物。应力争达到完全缓解。

②膜性肾病：尤其是特发性膜性肾病，是成人原发性肾小球疾病的常见病理类型之一，因其病情变化缓慢预后差别较大，而药物治疗相对不敏感，存在肾功能逐渐恶化及自发缓解两种不同的倾向。在诸多危险因素中，大量尿蛋白及其持续时间是最主要的因素，尿蛋白>4g/d超过18个月，6g/d超过9个月，8g/d超过6个月，以及起病时即>10g/d的病人发展为终末期肾衰竭(ESRF)几率明显增加，同时，约25%的病人可自然缓解。多年来大量循证医学研究资料提示单独使用糖皮质激素治疗无效，糖皮质激素联合细胞毒类药物可能有效。首先受关注的是Ponticelli等的“意大利方案”：甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)1g/d静脉滴注3天，接着口服0.4mg/(kg?d)，27天后改为口服苯丁酸氮芥0.2mg/(kg?d)，30天，循环上述治疗3次，总疗程半年，结论认为该方案具有降低尿蛋白及保护肾功能的作用。此外Ponticelli等又对比了甲泼尼龙联合环磷酰胺：甲泼尼龙1g/d静脉滴注3天，接着口服0.4mg/(kg?d)，30天后改为口服环磷酰胺0.5mg/(kg?d)共30天，循环该治疗3次，总疗程半年。两种方案均有效，后者优于前者。

另有学者采用环孢素(CSA)治疗，口服CSA(3.7±2.0)mg/(kg?d)半年以上，认为对那些因为免疫抑制药发生抵抗，且平均尿蛋白≥11g/d的高危病人，可达34%～48%的缓解率。临床因考虑CSA的肾毒性而不愿选用，经研究认为CSA用量>5mg/(kg?d)者，或用于已有广泛肾间质纤维化病人，当血Cr>354tLmol/L有一定的肾毒性，建议不用该治疗。近来，也有霉酚酸酯(MMF)治疗膜性肾病的报道：泼尼松20～60mg/d联合霉酚酸酯(MMF)1～2g/d，观察6个月，认为治疗是有效的。以上方案要注意高龄病人在治疗时酌情减量，一味盲目用药，易发生严重副作用，甚至导致病人死亡。此外，以上方案均须进一步更完善的前瞻性研究。另外，膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予积极防治。

③局灶硬化性肾小球肾炎：原发性局灶节段肾小球硬化(FSGS)也是肾脏疾病的常见病理类型，临床多表现为肾病综合征(NS)，以往认为原发性FSGS疗效差，一般5～10年即进入ESRF。近年来，大量回顾性研究结果显示，延长激素疗程可增加FSGS的缓解率：泼尼松(强的松)初始剂量1mg/(kg?d)，一般维持2～3个月后逐渐减量，获得完全缓解的平均时间为3～4个月，因此成人FSCS所导致的NS在经过6个月的泼尼松治疗[1mg/(kg?d)]仍未缓解者，才称之为激素抵抗。对于老年人，大部分学者主张隔天泼尼松治疗[1.0～1.6mg/(kg?d)]持续治疗3～5个月。对于激素依赖、抵抗和复发者泼尼松加间断环磷酰胺冲击治疗可增加缓解率，环磷酰胺总量不宜大于12g。其他如CSA、霉酚酸酯(MMF)、FK506、ACEI和ARB等药物的使用以及采用血浆置换白蛋白吸附法治疗FSGS。

④其他：系膜毛细血管性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化和重度系膜增生性肾小球肾炎常较快地发生肾功能不全，预后差。通常对已发生肾功能不全者，不再给予激素及细胞毒药物治疗，而按慢性肾功能不全处理。肾功能正常者，可参考应用下列治疗方案：先给足量激素及细胞毒药物(或可同时加用抗凝药及抗血小板药)积极治疗，疗程完成后无论疗效如何均及时减撤药，以避免严重副作用，随后保持维持量激素及抗血小板药长期服用。如此治疗后，少数病例可能缓解，多数病人肾病综合征虽未缓解，但仍有可能延缓肾功能减退。

肾病综合征中医治疗

中药治疗：单纯中医、中药治疗肾病综合征疗效出现较缓慢，一般主张与激素及细胞毒药物联合应用。

(1)辨证施治：肾病综合征病人多被辨证为脾肾阳虚，可给予健脾温肾的方剂(如真武汤)治疗。

(2)拮抗激素及细胞毒药物副作用：久用大剂量激素常出现阴虚内热，可给予滋阴降火的方剂，常可减轻激素的副作用，激素减量过程中辅以中药补肾温阳及补益气血方剂，常可减少病情反跳、巩固疗效，应用细胞毒药物时配合给予补益气血中药，可减轻骨髓抑制的副作用。

(3)其他：雷公藤总苷20mg，口服3次/d，有降尿蛋白作用，可配合激素应用。国内研究显示该药具有抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用， 并能改善肾小球滤过膜通透性。主要副作用为性腺抑制、肝功能损害及外周血白细胞减少等，及时停药后方可恢复。本药毒性作用较大，甚至可引起急性肾衰竭，用时要小心监护。