小卒中，别动辄就双抗，要注意分型！(3)

一项韩国报道的小样本多中心 RCT 研究：对象发病 1 周内的腔梗，组别：阿司匹林+西洛他唑 vs 阿司匹林，干预 90 天。结果显示，双抗能够降低大脑中动脉和基底动脉的搏动指数（PI）[12]。或许能为双抗干预腔梗提供依据，但是需要未来进一步临床试验验证。

还有一项 ESPRIT（2006）研究，阿司匹林联合潘生丁能降低动脉来源（artery origin）的小卒中/TIA 发生风险，咱们在后面介绍。

小结：暂时没有发现前瞻性研究报道 LAA 所致小卒中的双抗治疗，综合分析现有的文献，短时程双抗预防 LAA 所致小卒中/TIA 应当是安全、有效的。

小动脉闭塞（SAO）

称谓各有差异，也有说腔隙性脑梗死、小血管闭塞（SVO）或者穿支动脉病变等。

那么真实世界中，SAO 的抗血小板治疗之路如何？

第七版神经病学描述：「可以应用抗血小板聚集剂如阿司匹林」。八年制神经病学第三版则是这样描述的：「基本的治疗原则可参考大动脉粥样硬化性脑梗死」。也就是说，专家们态度暧昧，就 SAO 或腔隙性脑梗死的抗血小板治疗仍存在异议。

指南怎么看。最新的指南，不管是美国的还是中国，不管是治疗还是二级预防指南，就腔梗的抗血小板问题，竟都没有独立设置。

再看看临床试验怎么操作。上述的大型 RCT 试验，MATCH、FASTER、CHANCE 等均将 SAO 或腔隙性脑梗死纳入。换句话说，研究者认为，LAA 与 SAO 的抗血小板治疗方案应该是一样的。其背后的道理可能是，认为 LAA 与 SAO 的病理生理机制都是动脉粥样硬化所致，因而没有必要将 LAA 与 SAO 严格区分开。

如此一来，如果依据 CHANCE 研究，急性 SAO 表现为小卒中或 TIA，就需要双抗治疗。

因此，两个问题必须明确：1.SAO 是否要抗血小板治疗？2. 如果需要，那么 SAO 二级预防是单抗还是双抗？

单个研究就不介绍了，直接看 2015 年 Kwok CS 在 STROKE 发表的 meta 分析 [13]。结果：1. 任一单药抗血小板治疗，均能显著降低全部卒中风险 23%，缺血性卒中风险降低 52%，但不能降低复合风险（任何卒中、心梗与死亡）。2. 双抗治疗没有比单抗得到更多的获益，尽管双抗有降低全部卒中或缺血性卒中风险的趋势（17% 和 20%）。该文结论：对于腔梗，单抗足够了；腔梗避免长时程使用双抗治疗 [14]（下图）。

针对腔隙性脑梗死双抗二级预防研究，最著名的当属 SPS3 研究，不幸结果阴性 [15]。其入组对象是亚急性期（2 周～6 月）头颅 MR 证实的皮层下腔梗，分为阿司匹林+氯吡格雷组和阿司匹林组，平均随访时间 3.4 年，两组卒中复发风险没有差异（2.7% vs 2.5%），但双抗组出血风险翻倍（2.1% vs 1.1%）。

ESPRIT 研究（2006）证实，与阿司匹林单用相比，阿司匹林联合潘生丁能降低动脉来源（artery origin）的小卒中/TIA 血管性事件发生风险约 20%。该研究的对象是，发病六个月内的小卒中或 TIA 患者，中位随访时间 18 个月。该研究证实，双抗预防小卒中，确实有效 [16]。脱失率比较高，主要原因是头痛。然而，该研究是 artery origin，其实，不能区分是大动脉病变还是小动脉病变，属于混合型病因分析。

小结：就目前数据来说，SAO 或腔梗单抗预防是有必要的，而且足够了；急性期双抗短时程获益，仍需进一步临床研究。

本文初心是关注 LAA 与 SAO 所致小卒中/TIA 的双抗治疗，鉴于心源性栓塞（CE）、其他病因明确（OD）和病因不明（UD）相关内容太过庞杂，不在本次讨论之列。

我们期待，CHANCE 研究的病因分型亚组分析结果，能更加精准地指导小卒中/TIA 双抗治疗。

本文由南京大学医学院附属鼓楼医院神经内科邱树卫原创，感谢授权。

参考文献

1.Wang, Y., et al., Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med, 2013. 369(1): p. 11-9.

2.Kennedy, J., et al., Fast assessment of stroke and transient ischaemic attack to prevent early recurrence (FASTER): a randomised controlled pilot trial. Lancet Neurol, 2007. 6(11): p. 961-9.

3.Kim, D., et al., Secondary prevention by stroke subtype: a nationwide follow-up study in 46 108 patients after acute ischaemic stroke. Eur Heart J, 2013. 34(35): p. 2760-7.