小卒中，别动辄就双抗，要注意分型！

今天要聊的话题又是老生常谈，有关于缺血性脑卒中的抗血小板问题，究竟是双抗还是单抗，争议不断，话题常新。然而，脑卒中范围太大，咱们只局限于小卒中。目前的证据和实操是，小卒中和 TIA 二级预防需采用双抗。

然而，初入职场的年轻大夫喜欢范式化看病，比如只要是小卒中/TIA 就双抗，力求简单，不求甚解。脑血管病貌似是神内最简单的病种，谁都能摆几道，其实道道也挺多。

双抗的简单历程

曾经，诸多针对缺血性脑卒中/TIA 双抗二级预防的临床试验，总体均以阴性结果告终，比如 MATCH（2004）和 CHARISMA 研究（2006），还有针对小卒中/TIA 的 FASTER 研究（2007）和针对皮层下腔隙性梗死的 SPS3 研究（2012），导致双抗之路前景黯淡。

然而，针对颅内外动脉狭窄的 CARESS（2005）和 CLAIR（2010）研究，以及针对小卒中的 ESPRIT 研究（2006）等却以阳性结果面世，似乎又为双抗治疗照亮前路。

总之，小卒中的双重抗血小板治疗/预防之路，一直在纠结中匍匐前行。双抗还是单抗？双抗 1 周、2 周还是 3 月？印象中都是存在争议。后来，终于等到硬杠杠数据，CHANCE 研究显示双抗能将小卒中/TIA 复发风险降低 32%。研究一经发表，影响甚大，不管是临床带教还是大会小会，言必称双抗！

该研究「走红」，得益于其研究策略，将研究对象限定于特定疾病人群和治疗方案。回顾一下该研究的纳入标准：

入组标准   A. 年龄 ≥ 40 岁。 
B. 急性非致残性缺血性卒中（随机化时 NIHSS 评分 ≤ 3 分），且在症状出现的 24 h 内可以应用研究药物。症状开始的时间定义为「最后看起来正常的时间」。
C. 具有中高危卒中风险（随机化时 ABCD2 评分 ≥ 4 分）的 TIA（局灶性脑或视网膜缺血导致的神经功能障碍，并在 24 h 内完全消失）患者，且在症状出现的 24 h 内可以应用研究药物。症状开始的时间定义为「最后看起来正常的时间」。
D. 已签署知情同意书。  

因此，按照上述标准给予双抗治疗，患者才可能获益；反之，便无异于上述诸多阴性结果，换句话说属于过度治疗。CHANCE 的入组标准、给药剂量、治疗时长等，已经不少公众号文章关注过。但今日，笔者关注的是小卒中/TIA 的病因分型与双抗的关联。

双抗与缺血性脑卒中分型

初入山门，老师们总是会强调，脑梗死的诊断要进行病因分型，比如 TOAST 分型和 CISS 分型。

《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》便写到：「对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施」，足见重要性。

然而，寻遍字里行间，《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014》只字未提脑梗死病因分型。尽管纵观该指南，有提到，非心源性缺血性脑卒中/TIA、心源性栓塞和特殊病因的卒中。

回头再看 MATCH、FASTER 和 CHANCE 研究，没有涉及病因分型。FASTER 和 CHANCE 研究未对入组患者进行病因分型，尚可理解，因为要在 24 小时之内完成血管评估和头颅 MR 检查，在大部分医院存在难度。然而，MATCH 研究对象是发病 3 个月内的卒中，有充分的时间完成病因归类，笔者表示不理解。

FASTER 和 CHANCE 研究没有病因分型，就意味着入组患者中各种病因均有可能存在，但却采用相同的干预措施，尽管心源性脑卒中被纳入排除标准，但隐源性卒中发病 24 小时之内很难被排除。那么，CHANCE 研究能得到阳性数据，获益究竟来自全部群体，还是某种病因群体，似乎就值得推敲。

我觉得，研究者的目的，是奔着大血管病变所致的小卒中二级预防，而不是小动脉梗死，或者其他病因所致的脑卒中。

看看 FASTER 研究，专列表格描述病因分布，基本上各种病因所致小卒中/TIA 都被入组了，尽管心源性栓塞归于排除标准，仍有部分病例被纳入 [2]（下图）。CHANCE 论文没有描述病因分布，但笔者认为太阳底下无新鲜事，它不可能是个例外。最要命的是，病因不明确的类型，竟然占据了大头。

因此，病因分型的重要意义，在于确保疾病研究能够在同一框架内治疗、评估、判断，俗话说同一频道内说话，才能确保数据的可比较性。假如，简单依据大、小动脉病变分层，是否可以设问一下，CHANCE 研究阳性结果是得益于大动脉型、小动脉型，还是病因不明型？

小卒中/TIA 病因分型与二级预防

有不少文章阐述、探讨依据 STROKE/TIA 病因分型进行卒中的二级预防，尽管临床常规就是这么做的，但是这个理念需要大声讲出来。

按照 TOAST 或者 CISS 病因分型：大动脉粥样硬化型（LAA）、心源性（CE）、小动脉闭塞（SAO）、其他确定病因（OD）和病因不确定（UD）。