隐源性脑梗死病因学研究进展

随着脑卒中在我国发病率的明显增高，高血压、高脂血症、颈动脉狭窄、心房颤动、吸烟、糖尿病、缺血性心脏病和心脏瓣膜病等脑卒中发病的常见病因越来越多地被公众认识到。但是，很多脑梗死患者无常见致病因素，故把此类脑梗死患者病因归类为“隐源性”。隐源性脑梗死是由不常见的致病因素导致的脑梗死，这是一个不稳定的定义，是随着社会的进步，科学技术的发展而逐渐变化的。近年来，随着医学科学技术的发展，越来越多的脑梗死的不常见病因或疾病被发现，包括：主动脉粥样硬化、卵圆孔未闭、主动脉夹层、Fabry病、高同型半胱氨酸血症、阻塞性睡眠呼吸暂停、偏头痛、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死和白质脑病(CADASIL)。本文就近年来有关报道作综合性介绍。

1 主动脉粥样硬化和缺血性脑卒中

主动脉粥样硬化斑块形成是中老年患者首先考虑的病因。近年研究表明，主动脉粥样斑块及斑块的稳定性（即脆性问题）与脑梗死有密切相关性。容易破裂的脆性斑块一般为病理IV型或Va型，外表呈新月状，覆以一薄层纤维组织称为纤维帽，内有大量的脂肪和泡沫细胞呈淡黄色粥样物质。纤维帽阻隔血液与斑块脂质核心接触，一旦纤维If冒破裂，血液中的凝血系统可被脂质核心内的组织因子（TF)激活，诱发血栓形成，TF诱发血栓形成是斑块破裂后导致脑梗死的最主要原因。一些患者经过仔细检査也没有发现颅内、外血管和心脏的病变，并且排除了腔隙性脑梗死的可能，这时需要进行经食管超声检査或主动脉CTA成像。经食道超声检査若升主动脉内膜中膜厚度超过4mm的患者，其卒中的发生率是很高的。若发现低回声、有溃疡或出血的斑块，其造成卒中的可能性更大。主动脉CTA成像均清楚地显示了主动脉壁和腔内结构，重建图像也可清楚显示主动脉及其病变的整体结构，显示软斑、硬斑。对于这种类型，治疗应加强降脂及稳定斑块药物。因此，对高危人群进行常规检査，早期发现主动脉斑块，进行积极预防与治疗，具有十分重要的临床意义。

2 卵圆孔未闭和缺血性脑卒中

卵圆孔未闭（patentforamenovale，PFO)是指出生后卵圆孔瓣未能与继发隔粘连、融合而充分闭合卵圆，从而导致心房水平分流的一种常见先天性心脏病。出生后由于左房压力升高，将第一隔推向卵圆孔，第一与第二隔融合则卵圆孔永久关闭，若两者未融合，仍保持分离状态，则当右房压力高于左房时，卵圆孔又重新开放，其病理、生理与继发房间隔缺损呈搭错样改变，局部可能形成涡流血流、细小血栓形成；卵圆孔未闭是左、右心房间先天没有关闭的孔道，它可以使肺循环的栓子进人体循环，也可能通过心律失常或原位血栓形成的机制引起卒中。研究表明，约2%的成年人卵圆窝部两层隔膜未完全融合，中间遗留一个永久性的斜行月牙型裂缝样缺损，形成卵圆孔未闭。PFO可以是独立存在的，也可能与房间隔瘤有关，未关闭的卵圆孔如无手术或介人干预可终生存在。PFO是近年来研究的热点，越来越多的资料证实，缺血性脑卒中与PFO有着密切的关系。目前认为对于原因不明的脑卒中患者，同时证实伴有PFO、存在右向左分流者，应采用介人封堵治疗的方法。因此，PFO为青年缺血性脑卒中的危险因素是肯定的，而且是独立危险因素可能性比较大，进一步证实还有待于临床大样本、前瞻性的研究和观察。试验证实采用卵圆孔封堵术治疗卵圆孔未闭致缺血性脑卒中取得了较好疗效。PFO是一个可治疗性病因，故在5岁以下缺少卒中危险因素的脑卒中患者中是有必要考虑的。

3 动脉夹层和缺血性脑卒中

颈动脉夹层是指血液通过损伤的颈部动脉血管内膜进人血管壁间形成壁内血肿，在局部损伤的血管内膜形成血栓栓塞或管腔狭窄，包括颈内动脉夹层和椎动脉夹层。在青年人卒中，动脉夹层是应该考虑的病因。夹层一般被分为自发性、外伤性和医源性。突然的转头或牵拉也可弓丨起动脉撕裂。还有一些患者是在接受医院治疗如按摩、颈椎复位等操作时弓丨起的夹层。据统计，颈内动脉夹层的发病率为(2.6~3.0)/10万，椎动脉夹层的发病率尚不明确；夹层动脉瘤的病因包括高血压、遗传因素、外伤、感染及血管性疾病等，现普遍认为内弹力板缺损可能是夹层动脉瘤形成的主要原因。彩色超声诊断颈动脉夹层动脉瘤的敏感性和特异性较高，但脑血管造影是诊断颈动脉夹层动脉瘤的金标准。Touzg等报道冠心病可导致缺血性卒中的反复发作，支持该患者CAD的诊断。故青年脑卒中患者应早期完善血管影像学检査，明确病因，早期治疗降低致残率，提高患者生活质量。

4 Fabry病和缺血性脑卒中

Fabry病是一种少见的X-连锁遗传性溶酶体累积病，与a-半乳糖苷酶A酶活性下降有关，致病基因（GLA基因）位于Xq21.33-22[1S]。不明原因的青年人卒中，尤其是伴有肾功能损害者，要考虑Fabry病。尽管FFabry病曾被认为是X染色体隐性遗传的疾病，但目前证实女性同样也可以发病。Fabry病的常见表现是后循环卒中，前循环也可以出现散在的小血管阻塞样病灶，此夕卜的提示症状包括肢端疼痛、血管角质瘤、角膜漩涡样混浊、心脏和肾脏累及的证据。Fabry病影像学表现可以出现双侧丘脑枕的T1高信号，部分患者有动脉扩张。Fab-rt病的最终确诊需要靠病理和基因学诊断。Fabry病患者从发病到确诊仍需耗费相当长的时间，尤其对于处于病程早期的患儿和女性基因携带者，充分认识我国患者的临床特点无疑可以缩短其诊断过程。而针对本病患者血管内皮细胞的研究以及采取酶替代治疗等措施可以获得症状上的改善和推迟多器官衰竭的发生。