病例分析：链球菌相关脑膜炎及粪类圆线虫感染综合征(3)

这些微生物与患者的病史不符。其他可以引起脑膜炎的细菌性病原体有分支杆菌（结肠疾病患者可见）；化脓链球菌（罕见的脑膜炎，伴发严重的中耳炎、鼻窦炎、咽炎；链球菌（是越南脑膜炎的主要病因，但不是美国的主要病因）；及草绿色链球菌。

革兰氏阳性杆菌单核细胞增多性李斯特菌是引起细菌性脑膜炎的重要病因，但是临床上常被误诊为革兰氏阳性球菌。

很多病原体都可以引起脑膜炎，但尚不清楚是如何感染中枢神经系统的。因此，需要检查其他的主要临床问题，以寻找合适的解释。

皮疹

8年前患者曾发生过皮疹，伴瘙痒（以腰部显著），与嗜酸性粒细胞增多相关。因为患者来自多米尼加共和国，他出现的间歇性皮疹可能与感染了1型人T淋巴细胞病毒（HTLV-1）相关。

该病毒流行于加勒比和多米尼加共和国，易导致热带痉挛截瘫和成人T细胞白血病，也可引起感染性皮炎综合征，主要特点为脂溢性分布的湿疹样皮疹（可能由于复发性链球菌或金黄色葡萄球菌感染皮肤及黏膜）。HTLV-1相关皮疹通常出现在儿童期，与本例患者的皮疹描述不符。

本例患者皮疹的复发与间歇性嗜酸性粒细胞增多相关。钩虫感染可引起皮肤幼虫移行症（一种游走性瘙痒性皮炎）和周围嗜酸性粒细胞增多。大量其他寄生虫感染如棘颚口线虫病、盘尾丝虫病、罗阿丝虫病、肝片形吸虫病、肺吸虫病等都可以引起皮损及嗜酸性粒细胞增多，但是该患者无相关暴露史。

患者瘙痒性皮损的另一个显著特征是以腰部及大腿部位显著。疥疮或阴虱感染也可引起腰部及大腿部位强烈的瘙痒性皮疹，且疥疮还可能引起全身性荨麻疹。

另外，瘙痒海水浴疹由泳衣内残留的海葵幼虫所致，并引起皮损；禽血吸虫病所致皮疹（又名血吸虫皮炎）临床表现类似，但是不会发生在以衣服覆盖区域。然而，这些皮疹不是短暂的，并且不会以该患者相似的方式再发。

该患者出现瘙痒性皮疹及间歇性嗜酸性粒细胞增多最可能的解释是慢性粪类圆线虫感染。肠道寄生虫圆线虫在热带及亚热带流行，如多米尼加共和国，由于在宿主体内可以完成它的生命周期，不用排泄到外部环境，因此可以在单一宿主体内存活数十年之久（图1）。

由于波动性嗜酸性粒细胞增多，慢性粪类圆线虫感染患者经常出现间歇性腹痛及复发性皮疹，腰部及臀部的荨麻疹和肛周匍行疹（一种快速迁移的匍行疹）最常见。

丝状幼虫（强线虫的感染形式）引起这些症状，通过肛周皮肤或肠粘膜渗透启动自体感染周期（图1）。

注： 粪类圆线虫在外部（独立生存周期）或在人类宿主体内完成其生命周期（寄生周期）。无论杆状幼虫发育为成年线虫还是丝状（粪类圆线虫的感染形式），可以通过足部渗透皮肤。丝状蚴可以进入静脉或淋巴系统并迁移至肺部，在肺部会破坏肺泡，进入主支气管，最后被吞入肠道系统。成年线虫寄居在小肠上皮细胞，产卵并孵化为杆状幼虫大多数，幼虫通过大便离开宿主。

部分杆状幼虫在肠道内发展为丝状幼虫；粪类圆线虫生物的一个典型特点是允许自身感染，即最初丝状幼虫渗入肛肠皮肤或小肠黏膜。线虫感染综合征中大量的丝状幼虫处于寄生循环。这些数据来自美国疾病控制和预防中心。

入院前9天，患者由于镍过敏，被诊断为接触性皮炎，似乎可以解释患者中腹部及前大腿部的典型损伤，接受强的松治疗皮疹，但我怀疑这是本例患者病情发展的拐点。糖皮质激素治疗和接下来的免疫抑制治疗是否可以引起类线虫感染综合征？

线虫感染综合征

当宿主免疫功能受损时，感染慢性粪类圆线虫感染患者可能发展为线虫感染综合征。线虫自身感染循环加速可导致宿主小肠内产生更多的卵生成成年线虫，之后大量幼虫迁移（图1）。糖皮质激素，及越来越多的肿瘤坏死因子抑制剂治疗是线虫感染综合征的主要危险因素（也成为重度复发性线虫病）；即使缩短疗程也可能引起严重的感染和死亡。

该患者也出现感染期间嗜酸性粒细胞缺乏这种情况。线虫感染综合征最常见的爆发形式是播散性线虫，丝状幼虫可以迁移至肝、脑、肾脏、脑脊膜和皮肤。此外、迁移丝状幼虫可携带肠道细菌进入血液，也导致肠道黏膜破裂从而为肠道细菌提供侵袭口。因此，败血症、肺炎、脑膜炎是线虫感染综合征的常见并发症。