病例分析：链球菌相关脑膜炎及粪类圆线虫感染综合征(2)

注：实验室检查结果**将血糖值转化为mmol/l，需乘以0.05551。将血磷值转化为mmol/l，需乘以0.3229。将血镁值转化为mmol/l，需乘以0.4114。将乳酸值转化为mg/dl，需乘以0.1110。

参考范围受很多因素影响，包括患者来源及实验室采用的检测方法等。麻省理工医院采用的参考范围适用于非妊娠期成年人，并且没有相关的医学情况影响这些结果。因此他们不适用于所有患者。

颅脑计算机断层扫描成像（无对照剂增强情况下）未见急性颅内出血，及梗死或颅内占位性病变。胸部平片正常。留取样本做血培养。心电图显示窦性心律，心率每分钟132次，其他正常。腰穿脑脊液（CSF）结果见表1。CSF革兰氏染色显示富含多形核白细胞，极少的成对革兰氏阳性球菌。

患者接受静脉头孢曲松、万古霉素、阿昔洛韦、镁及胃复安治疗。患者入院接受治疗后加用利福平、昂丹司琼、地塞米松和麻醉剂镇痛剂，并停用阿昔洛韦。入院第一天，发热及寒战症状消失，但头痛及颈部僵直症状未缓解。也展开了很多相关的诊断性检查。

鉴别诊断

Read医师：本例男性患者，39岁，病情危重，可能为细菌性脑膜炎，因此需及时诊断及治疗。一开始就需要与细菌性脑膜炎鉴别，以便做出统一的诊断解释本病例的诸多临床表现。

急性细菌性脑膜炎

患者突然出现发热及颈部僵直等急性细菌性脑膜炎的典型临床症状（初次检查时分别有95%及88%的患者存在上述表现）。CSF检查为典型的细菌性脑膜炎改变，白细胞计数显著升高（每立方毫米13800个白细胞），其中90%为中性粒细胞；低糖脑脊液（CSF血糖水平低）；总蛋白异常升高；极少的成对革兰氏阳性球菌。

实际上，脑脊液中每立方毫米白细胞计数超过2000，或每立方毫米中性粒细胞超过1180对诊断细菌性脑膜炎的特异性接近100%，与脑脊液革兰氏染色发现细菌效果等同。我们主要与革兰氏阳性球菌引起的急性细菌性脑膜炎相鉴别。

美国细菌性脑膜炎最常见的病因为肺炎链球菌（一种革兰氏阳性球菌），58%的细菌性脑膜炎由它所致。尽管患者的临床表现与肺炎链球菌性脑膜炎相似，但是仍有一些特征不支持该诊断。首先肺炎链球菌相关脑膜炎患者并发中枢神经系统外的肺炎链球菌感染，如肺炎、心内膜炎、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎。

而该患者与这些感染相关的前驱症状不明显。另外，典型的肺炎链球菌革兰氏染色表现为柳叶刀形革兰氏阳性双球菌，这与本例患者表现不同。然而，在收集更多诊断信息的同时，由于肺炎链球菌性脑膜炎病情可能存在进展，给予针对青霉素敏感及青霉素耐药的两种肺炎链球菌株展开经验性治疗是合理的。

无乳链球菌（B组链球菌）是引起新生儿败血症的重要原因，偶尔引起成人急性细菌性脑膜炎。B组链球菌性脑膜炎发生的危险因素包括并发其他疾病、之前接受过糖皮质激素治疗。

革兰氏阳性球菌金黄色葡萄球菌及肠球菌属可在神经外科手术后引起细菌性脑膜炎（见于中神经系统外无免疫抑制剂或感染灶），但不常见。类似地，有报道脊髓麻醉或脊髓造影后发生唾液链球菌相关性脑膜炎，可能是由于中枢神经系统分流后表皮葡萄球菌感染所致。