民生周刊(2)

“这是因为医药分开了，切断了医院和药品之间的利益关系，医院就可以名正言顺地对医生的这支笔进行管理。”刘建总结，“我们在实践当中也体会到，科主任对规范医疗行为的响应度比过去明显提高了。我们把医生执业的信息向科室负责人公布，要求他们对医生的这一只笔进行管理。”

作为科室负责人，贾继东现在每周都要对下面的医师进行处方点评，再将信息录入电脑系统。“哪个医生开药多，为什么开那么多，我们都要点评。比如危重病人，就需要用这么多药，所以不能用‘多’和‘少’来评判其是否合理。”

我国有大量的“双无”药品，既无效也无害。因此，“双无”药品就成为科室负责人的检查重点。点评过后，如发现医生违规开药，会有一系列惩罚措施。情结严重的，将停止其处方权；几次处罚不改的，将面临吊销行医执照的惩罚。

“另外，一位病人来到医院，（我们提供的）最基本的服务就是保证整个医疗过程是安全的、有效的。过去医生、医院想的主要是病，现在更注重人。这些都是我们实行医药分开以后，带来的运行模式的变化。”刘建说。

洼地效应凸显

从患者就医行为来看，“医药分开”后，由于专家号自费比例的提高，使得普通号病人数量呈逐渐上升趋势，专家号数量得到理性回归。

贾继东认为，从大的背景看，就是要引导人们去社区、基层看病。三级医院应回归它的本质定位——疑难危重，教学科研。“过去嘴上说是疑难危重，实际上充当的是社区医院的角色。各大三级医院都在抱怨门诊量多，但实际上是在攀比门诊量。”

然而在药价洼地形成以后，更多的医保病人并没有因医事服务费的上涨而流入到基层医疗机构，反而造成拿药病人数量的上升。

在友谊医院，医保病人如挂普通号，经医保报销40元挂号费后，只需自费2元钱即可就医。另外，社区医院所储备的药物只有500种左右，而在友谊医院，这一数字为1700左右，因此到友谊医院取药的病人有所增加。

友谊医院骨科主任医师郭艾对此持相同观点。“社区医院靠药费低来吸引病人，而现在三级医院也没有了药品加成，病人就有可能反流到三级医院。保持社区医院的积极性也是政府应该考虑的问题，否则基层医院将被架空。”

洼地效应带来的另一个结果，是外地重症患者的增加。有的外地医保机构甚至明确提出，某些病人去友谊医院开药才予以报销。

“到三级医院取高值药品，病人会更合算。但这些药品中，有些加成率只有7%，所以让利并没有想象得那么多。经过我们一段时间的实施，高值药品出库率增加了四分之一。”刘建介绍。

在改革即将实施时，贾继东曾向北京市卫生局的领导反映过类似的担忧。因现在只有友谊医院一家试点，高值药品出库率的增加会对友谊医院药占比和次均费造成压力。

“从医院这边来说，我们不能限制病患取药。对外地或从北京其它医院来的患者来说，药越贵越合算。如果长期这样下去，药占比高了，次均费用高了，处罚医院和医生也不合理。”贾继东为此呼吁，北京市尽快将试点铺开。这一提议得到了北京市主管部门的认同。据了解，北京朝阳医院将在8月底启动“医药分开”试点。

改革尚待深入

对于骨科主任医师郭艾来说，对改革虽然举双手赞成，但同时也感到迷惑。“国家总在说改，我们也希望改，但改革能不能成功，或者说能不能达到人们的期望，我们当时是存在疑惑的。”

郭艾的疑惑不无原因。“医药分开”牵扯到整个利益链条，政府、医务人员、群众都涉足其中。作为第一个尝试这项改革的医院，能不能达到国家想达到的目的，能不能让病人满意，能不能让医务人员自身满意，需要进行多方协调。

“目前来看有一点成果，但是我觉得有些改革还要继续深入。”在郭艾看来，首先需要深化的改革，便在于医院收益。“虽然我们这次去掉了药品加成，改成了医事服务费，但这种改革相对简单。在只改革医事服务费的条件下，如果医院要增加收入，就要去扩展门诊量。”

郭艾举例说，假如医院每日的门诊量极限为1万人次，就会存在一个矛盾：想赚钱更多，就要接待1.1万人，那么留给每个病人的看病时间就会不足，进而影响单次诊疗效果。