43类疾患可享城乡居民医保特殊病种待遇(3)

第二十五条　医疗保险经办机构要根据特殊病种门诊医疗管理工作需要，进一步完善医疗保险信息管理系统，提高特殊病种门诊医疗管理信息化水平。实现定点医药机构与医疗保险经办机构联网结算。

第二十六条　参保人员长期在外地居住且办理了异地安置登记手续，或因病情需要且经医疗保险经办机构同意备案，在外地医疗保险定点医疗机构发生的特殊病种医药费用，凭发票、相关资料到参保地医疗保险经办机构按规定报销。

第七章　监督管理

第二十七条　评审专家委员会核准特殊病种门诊医疗待遇应坚持客观、公平、公正的原则，主动接受人力资源和社会保障等部门的监督。

第二十八条　特殊病种门诊医疗管理专家评审等有关工作经费，列入同级财政预算。严禁从医疗保险基金中列支。严禁向参保患者收取费用。

第二十九条　参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取特殊病种门诊医疗待遇的，在12个月内不得再次申请特殊病种门诊医疗待遇，并依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第三十条　定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取特殊病种门诊医疗保障资金支出的，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定，责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；解除医疗服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有职业资格的，依法吊销其执业资格；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

第三十一条  评审专家、有关国家工作人员在特殊病种门诊医疗管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法依规给予处分。

第八章　附则

第三十二条  各统筹地人力资源社会保障行政部门根据本办法制定具体实施细则。

第三十三条  本办法由省人力资源和社会保障厅负责解释。

第三十四条  本办法自2018年1月1日起施行。

附录二

湖南省城乡居民医疗保险特殊病种纳入标准

一、恶性肿瘤（门诊放疗、化疗、康复治疗）

1、有明确的恶性肿瘤病史资料；

2、提供病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志确诊报告；

3、近期治疗的指征须有下列之一：①处于肿瘤切除术后三年内或一年内进行了放化疗治疗的；②恶性肿瘤术后三年以上或近一年内未作放化疗者须有最新影像学或病理组织学证明复发、加重及转移。

二、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）

1、有慢性肾脏病病史资料；

2、近期三个月内检查肾小球滤过率（或肌酐清除率）<20ml>422umol/L，尿素氮> 20mmol/L。

3、有需要长期透析指征。

三、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗

1、有明确的病史资料；

2、有肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术住院病历资料；

3、有需要长期坚持服药的医嘱。

四、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾、眼并发症之一）

1、有一年以上高血压病史；

2、有下列情形之一者：

（1）心脏并发症须有两项：①近半年内有心衰并心功能Ⅲ级的住院病历资料；②半年内的心电图、X线或超声心动图检查证实有明显左心室扩大。

（2）脑并发症须有两项：①有脑出血、脑梗塞等住院病历资料；②有一年内脑出血或脑梗塞等CT或MRI结果证明。

（3）肾脏并发症须有三项：①有肾功能不全的病史资料；②有近三个月内血清肌酐Scr＞177umol/L的检验单；③有近三个月内尿素氮BUN＞14.3umol/L的检验单。

（4）眼并发症须有两项：①有既往病史以及近三个月内有眼底出血或渗出，或有视神经乳头水肿的病历资料证明；②有眼底荧光素造影阳性证据。

五、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一）

1、有明确的糖尿病病史资料；

2、合并感染是指目前有下肢感染（溃烂或坏疽，迁延半年以上）。

3、心脏并发症须有两项：①近半年内检查心功能Ⅲ级；②近半年内心电图或X线或超声心动图检查证实有左心室扩大。

4、肾脏并发症须有三项：①有进入肾功能不全期病史资料；②有近三个月内血清肌酐Scr＞177umol/L的检验单；③有近三个月内尿素氮BUN＞14.3mmol/L的检验单。

5、眼并发症须有两项：①有眼底检查符合糖尿病视网膜病变的病史资料；②有近半年内荧光素眼底造影检查资料。

6、神经并发症须有两项：①有一年以上多次周围神经病变病史资料；②有近半年内肌电图检查资料。

六、冠心病

1、有明确的冠心病病史和反复胸闷、心前区不适、心绞痛发作等典型的临床表现；

2、冠状动脉造影显示有冠脉狭窄；