43类疾患可享城乡居民医保特殊病种待遇(2)

第九条　各统筹地区医疗保险经办机构具体负责特殊病种患者门诊医疗待遇落实、门诊医疗管理、定点医药机构协议管理、医药费用联网结算、信息统计分析等经办业务工作。

第三章　特殊病种范围及待遇标准

第十条　特殊病种范围由省人力资源和社会保障厅统一研究确定，并建立特殊病种范围动态调整机制。

第十一条　各统筹地区应将以下特殊病种全部纳入城乡居民医疗保险基金支付范围。特殊病种包括：1、恶性肿瘤（放疗、化疗、康复治疗）；2、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）；3、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗； 4、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾、眼并发症之一）；5、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一）；6、冠心病；7、脑血管意外（包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗；8、血友病；9、精神分裂症；10、肺结核；11、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）；12、慢性再生障碍性贫血；13、肝硬化（失代偿期）；14、苯丙酮尿症（PKU限0-14岁）；15、帕金森氏病；16、肺心病（出现右心衰者）；17、风湿性心脏病（心功能Ⅲ级）；18、哮喘或喘息性支气管炎；19、类风湿性关节炎；20、慢性活动性肝炎；21、原发性血小板减少性紫癜；22、多发性硬化症；23、重症肌无力；24、肝豆状核变性；25、多发性骨髓瘤；26、系统性硬化病；27、中枢神经系统脱髓鞘疾病；28、垂体瘤；29、克隆病；30、癫痫；31、慢性心力衰竭；32、阿尔茨海默病（老年痴呆）；33、泛发型银屑病；34、慢性丙型肝炎；35、儿童脑瘫康复治疗（1-7岁）；36、肺动脉高压；37、地中海贫血；38、慢性阻塞性肺疾病；39、恶性肿瘤晚期恶病质（家庭病床）；40、植物人（家庭病床）；41、晚期血吸虫病；42、尘肺病；43、普瑞德威利综合症（小胖威利症）。不在上述范围以内、但各统筹地区原来已经享受的特殊病种患者，可按原待遇标准继续执行。

第十二条　参保人员所患特殊病种病情诊断必须符合纳入标准（详见附件）才能纳入医疗保险基金支付范围。

第十三条　各统筹地区根据特殊病种患者医疗消费水平和门诊医疗保障资金使用情况，合理确定本统筹地区特殊病种门诊医疗费用定额支付标准。经鉴定诊断，参保人员同时患两种或两种以上的特殊病种，可以适当提高定额支付标准。

第四章　规范核准程序

第十四条　各统筹地区医疗保险经办机构要建立特殊病种门诊医疗待遇专家委员会评审核准程序。核准工作流程至少包括：申报、评审、复核等环节。

第十五条　参保人员自评审专家委员会核准的下个月起享受特殊病种门诊医疗待遇。

第十六条　各统筹地区医疗保险经办机构要定期组织对特殊病种门诊医疗待遇资格进行复审，建立动态管理和退出机制，根据管理工作需要，合理确定特殊病种的复审期限。

第十七条  医疗保险经办机构要规范特殊病种门诊医疗待遇核准（复审）相关资料管理，按规定立卷归档、备查。

第十八条　因特殊病种诊断鉴定（含复审）需要发生的相应检查费用由参保人员个人负担，并直接与医疗机构结算。

第五章　门诊就医购药管理

第十九条　特殊病种门诊医疗费用支付额度实行按年度核定，按月管理，不得跨年度累计使用。

第二十条　参保人员住院治疗期间，暂停享受特殊病种门诊医疗待遇，相应扣减住院期间（按月计）的特殊病种门诊医疗费用支付额度。

第二十一条　特殊病种患者应当在统筹地区公布的定点医药机构就诊或购药（异地安置人员除外）。

第二十二条　超过特殊病种门诊医疗费用支付标准、超出特殊病种治疗范围等情形发生的不合理费用，不得纳入特殊病种门诊医疗费用支付范围。

第六章　医药费用结算管理

第二十三条　医疗保险经办机构应结合特殊病种门诊医疗管理特点，切实加强对定点医药机构的协议管理。加强对特殊病种患者常用药品使用情况及价格进行重点监测、统计分析。医疗保险经办机构与定点医药机构签订的医疗服务协议，应当报同级人力资源和社会保障行政部门备案。

第二十四条  定点医药机构应严格执行基本医疗保险政策，认真履行服务协议，为特殊病种患者提供合理、必要、优质的医疗服务。