林桐榆和冯奉仪教授：重视CIT诊治，关注用药安(2)

丁香园：根据《共识》，CIT通常在化疗后3-14天出现。为了保证化疗顺利进行，同时保障患者生命安全，针对CIT的预防用药，以两位专家的经验，最佳预防用药时机是什么时候？

林桐榆教授：不同化疗药物，预防性用药时机不一样，要看到血小板下降的低谷。比如用卡铂后10-14天会出现血小板下降，在化疗后24小时给药预防，血小板水平也刚好升起来了。

但对于另一种化疗药，可能化疗后7天血小板就低了。这个怎么预防？就应该在化疗前使用。还有的是化疗后20多天开始下降，一般可以在低谷前面的10-14天用。

所以判断预防性用药时机这个过程很复杂。有时候，一个化疗方案里面有多种药物，比如经典的卡铂和顺铂，新的细胞毒素药物、肿瘤靶向药物也会出现血小板下降。

冯奉仪教授：剂量不一样、个体差异不一样、疗程长短不一样，那么血小板下降时间点和下降程度也不一样。因此预防性用药时机是很值得探讨的。找到最佳的给药方案相当难，要做很多研究来确定。

预防性用药分一级预防和二级预防，我们一般讲的是二级预防。在化疗第一个周期血小板下降到很低水平和（或）有出血倾向的话，下一个化疗周期为了保证在用药方案不变和剂量不变下安全进行化疗，一种情况是可以在化疗后大概6、7个小时开始给药，每天或隔天给药，然后动态观察其升到100×109/L。

另一种情况是，掌握好上一个化疗周期血小板下降到50×109/L的大概时间点，在这一个周期出现以前就开始用药。但到底是每天给药还是隔天给药，还需要探讨。

如何做到既能减少病人经济负担，又能让血小板顺利升高，保证化疗能够按时进行，我认为就此国内还可以做很多研究。

丁香园：根据美国的统计数据，实体瘤中肠癌患者的CIT发病率最高（61.7%），其次是非小细胞肺癌（50.5%）。依据林教授在临床上的观察，我国淋巴瘤患者的CIT发病率如何？CIT如何影响内科治疗效果？

林桐榆教授：美国肠癌CIT发生率这么高有几个因素。治疗肠癌有三种药，分别是草酸铂、CPT-11和5-FU。其中的两种药非常个体化，比如5-FU毒性，不同人代谢率非常不同。这就像两个人酒量不一样，有的人解酒酶多，有的人少。正是因为5-FU的毒性，有些病人出现骨髓抑制概率就会升高。

第二，CPT-11受UGT1A1催化生成活性产物SN38，这个代谢酶是由基因控制的，如果病人出现基因突变，代谢酶少了，药物毒性就变大。对这种病人，一用上去就会出现骨髓的抑制。第三，草酸卡铂及其他卡铂类都有非常严重的毒副作用。

一般来说，肠癌治疗分两种，一种是根治性治疗，一种是姑息性治疗。肺癌在晚期多数是姑息性治疗，而淋巴瘤绝大多数是根治性的，不是靠手术，而是靠化疗。既然单纯靠化疗，剂量就会很大，血小板降低的概率肯定高。而且不单纯是血小板下降，整个骨髓抑制，还会导致粒细胞下降发生。

丁香园：研究结果显示，随着化疗疗程累加，血小板减少症发生率会越来越高。请问冯教授，您认为针对短期化疗和长期化疗患者的用药方式有何不同？

冯奉仪教授：在预防用药上，我们不能简单只考虑是短期化疗还是长期化疗。患者有否高危因素以及反复多次化疗或首次化疗的病人用药都不一样。

随着化疗次数的增多，发生血小板降低的比例会越高，其最低值会也越来越低。

另一种情况，就是病人做过大面积的放疗，尤其是扁骨的放疗，如骨盆和胸骨的放疗，血小板也容易下降。还有一般情况不好的，比如老年人，骨髓情况没有年轻人好，发生血小板下降可能性也更高。所以预防用药不仅仅跟化疗疗程有关系，其他很多因素也有影响。

丁香园：林教授，您最近发表了一篇关于对NHL（非霍奇金淋巴瘤）患者接受高剂量化疗前应用TPO（重组人血小板生成素）的研究，能跟我们分享一下研究内容和结果吗？您认为TPO的二级预防效果如何？

林桐榆：今年的ASCO会上我们报告了一项研究结果，关于如何个体化预防血小板减少。我们发现，即使在血小板下降后马上用药治疗，还有40％－50%病人会发生IV级血小板下降，也就是低于25×109/L，这是致命的。