替格瑞洛相关的血栓性血小板减少性紫癜

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种罕见的、危及患者生命的多系统疾病，以微血管病性溶血性贫血、血小板减少、发热、肾脏损害和神经系统疾病为特征。微血管病性溶血性贫血和血小板减少是诊断 TTP 的必要条件。常见的实验室检查异常包括贫血、破碎红细胞，血小板减少，乳酸脱氢酶升高。血浆置换是挽救 TTP 患者生命的治疗方法。目前发现三个噻吩吡啶类药物（噻氯匹定、氯吡格雷和普拉格雷）与 TTP 的发生存在相关性。替格瑞洛作为一个用于治疗 ACS 的新型药物不同于噻吩吡啶类药物，之前未发现其与 TTP 相关，而近期有病例报告首次报道了与替格瑞洛相关的 TTP，该病例报告于 2017 年发表于 Anatol J Cardiol 杂志。

病例信息

一位 31 岁男性患者胸痛持续 2 小时，既往无药物使用史。心电图 v2-v6 导联 ST 段抬高提示急性前壁心肌梗死。冠状动脉造影显示左冠状动脉前降支血栓性狭窄，在病变位置植入药物洗脱支架。实验室检查显示患者血象正常（血红蛋白：15.7 g/dL，红细胞比容：43.8%，血小板计数：297000 /mm3）。患者使用替格瑞洛起始剂量为 180 mg，后续采用 90 mg，2 次 / 天，未发生并发症。5 周后出现疲劳，呼吸困难，头痛和左下肢偏瘫，患者当时正在服用的药物包括乙酰水杨酸（ASA）100 mg、奈必洛尔 5 mg，1 次 / 天，替格瑞洛 90 mg，2 次 / 天。实验室检查显示贫血（血红蛋白：8.4 g/dL，红细胞比容：25%），血小板减少（血小板计数：20000 /mm3），乳酸脱氢酶升高（1074 U/L），轻度肝酶升高，外周血涂片显示破碎红细胞。患者无发热、紫癜或肾功能衰竭。凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、D-二聚体和纤维蛋白原水平均在正常范围内。没有感染的迹象且血清 HIV 阴性，头颅磁共振成像也没有发现病理学证据。该患者被诊断为 TTP，给予血浆置换和类固醇治疗并停用替格瑞洛。5 次血浆置换治疗后，临床症状改善且 TTP 完全缓解，在随后 6 个月的随访期内，患者仅接受 ASA 治疗，无需进一步干预或治疗。

该病例给我们的启示

目前已知 TTP 的发生与噻吩吡啶类药物存在相关性，但是其发生率并不高，每 1600-5000 例使用噻氯匹啶的患者中有 1 例会发生 TTP，2011 年报道的氯吡格雷相关 TTP 仅为 197 例，目前报道的普拉格雷相关 TTP 为 14 例。氯吡格雷相关 TTP 主要发生在治疗 2 周内，潜在机制可能是微血管内皮损伤。替格瑞洛不属于噻吩吡啶家族，但是它作为可逆 P2Y12-ADP 受体拮抗剂，受体与噻吩吡啶类药物相同。与氯吡格雷相关 TTP 患者不同的是，替格瑞洛相关 TTP 发生在药物治疗的第一个月之后，其潜在机制和最佳治疗方法有待进一步研究。该病例是与替格瑞洛相关 TTP 的首次报道，与噻吩吡啶类药物相关 TTP 的处理类似，首先应停用替格瑞洛，血浆置换也是治疗替格瑞洛相关的 TTP 的关键，可采用类固醇联合治疗 2 个月。

结论

TTP 可能是替格瑞洛的罕见不良反应，临床医生在对 ACS 患者增加替格瑞洛使用时应该对这类不良反应加以关注。