林桐榆和冯奉仪教授：重视CIT诊治，关注用药安

导语：肿瘤化疗所致血小板减少症（CIT）是临床常见的化疗药物剂量限制性毒性反应。研究显示，目前，以铂类、蒽环类、紫杉醇类为基础的常用化疗方案均会引起不同程度的CIT，导致化疗疗效降低。有效地诊疗CIT显得尤为重要。

今天，我们非常荣幸邀请到中山大学肿瘤防治中心林桐榆教授和中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院冯奉仪教授接受丁香园专访，谈谈他们的看法。

丁香园：林教授、冯教授，非常感谢两位专家接受丁香园的采访。

我国《肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗专家共识》（以下简称《共识》）指出，诊断时要根据血小板水平进行分级。而目前，血小板输注和促血小板生成因子是治疗CIT的主要手段。请问在治疗CIT时，如何根据血小板水平选择治疗手段？ 

林桐榆教授：首先要鉴定是否是CIT。化疗引起的血小板下降，在停药后会慢慢恢复，重新用药后会再次出现。但同时肝胆疾病、真菌感染或者其他药物因素也可以引起血小板的下降，因此要先明确是否是由于化疗药物引起的血小板下降。

假如是由化疗药引起的，血小板减少症可以按血小板值水平分为I、II、III、IV级。I级是75×109/L～100×109/L，II级是50×109/L～75×109/L，III级是25×109/L～50×109/L，IV级是＜25×109/L。

血小板输注前要考虑两种情况。第一是血小板值＜25×109/L，国际上建议是＜10×109/L才需要输注。第二是血小板非常宝贵，并不容易得到。目前，血小板采集需要对很多袋血处理分离出血小板后再混合在一起使用。这种情况会激发很多问题，容易引起感染或者（输液）反应，造成无效输注，产生很多抗体。

血小板输注标准是血小板值＜10×109/L，或者＜50×109/L并伴有出血倾向，如溃疡、呕血或接受外科手术等情况。这个过程中非常关键，否则容易导致无效输入。

至于促血小板生长因子，目前在中国只有两类，一类是rhIL-11，一类是 rhTPO。但是rhIL-11毒副反应比较重，rhTPO疗效也有一定的局限。国外很多同类药上市了，但在中国只有这两种药。

冯奉仪教授：关于CIT的诊断，林教授说的很清楚。首先血小板减少是由于化疗药物引起的，其次是停药后血小板能自动恢复。除了感染以外，还有免疫性因素如原发性血小板减少性紫癜、脾亢进、肝病、中毒等也可以引起血小板减低，所以我们一定要排除其他原因。

CIT专门指由于化疗药物引起的血小板减少。反复输注血小板很容易产生抗体，以后再输注都没效了。我们在临床上也观察到，反复输注血小板，血小板水平很难升高。并且随着化疗药物的剂量、强度增高，比如铂类、蒽环类、紫杉醇类及吉西他滨类药物，反复化疗后病人也容易出现血小板减少。

丁香园：血小板输注可能导致患者自身免疫反应增强，以致应用范围受限，而促血小板生成因子的出现大大弥补了这个缺陷。与血小板输注相比，两位专家认为促血小板生成因子具有哪些优势？

林桐榆教授：两者用途不同，血小板输注是救急用的。下面三种情况都应输注血小板：第一，如果血小板血小板值＜10×109/L会发生脑出血而死亡，情况很紧急；第二，血小板值＜50×109/L并伴有出血；第三，病人化疗后，因为肿瘤的急症要做手术。

而促血小板生成因子是通过慢慢提升血小板的数量来治疗。一般来说，rhIL-11像催熟剂，用了之后血小板值会慢慢提升。同样地，使用rhTPO，也不会马上有效果。血小板值从源头到升高，理论上说需要10-14天。

所以，如果血小板水平很低或出血，肯定要输注血小板。但是你能预见到血小板会慢慢下降，这时就可以应用促血小板生成因子。一是治疗性，减少血小板下降的机会；二是预防性，上一个疗程出现了血小板下降的问题，在这个疗程中我们要做预防。

因此这两种药用途不同，并不矛盾。

冯奉仪教授：没错，一种是应急用药，一种是治疗用药。rhIL-11和rhTPO不可能一打血小板就上去了，会有一个过程，一般用药起效的中位时间大概是7-10天。

如果病人有出血倾向，特别是血小板值＜10×109/L，或者血小板值没有低于10×109/L，但出血风险很大，那也应该要输注血小板。可是血小板的存活时间不长，慢慢就被破坏了，所以不能单靠输血。应同时给予刺激生长的血小板生成因子，让它自己慢慢长出血小板。