神经科的那些病例：MOG 抗体性相关视神经炎

男性，25 岁。 头痛 3 周，发热伴双眼视力进行性下降 1 周。患者 3 周前无明显诱因下出现持续性头痛，恶心呕吐不明显。头痛 3 天后出现发热，体温最高达 39.4℃。头痛 5 天时行头颅 CT 未见明显异常，予阿莫西林治疗无效。

发病 10 天时在当地行腰穿检查示腰穿压力 260 mmH2O，脑脊液 WBC360/uL，淋巴比例 67%，脑脊液生化「糖 2.5 mmol/L，氯 117 mmol/L，蛋白 939 mg/L」。

发病 14 天时当地医院按「结核性脑膜炎」予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗痨治疗，同时予以地塞米松 5 mg 静脉滴注。2 天（即发病 16 天）后患者出现双眼视力进行性下降，右眼更明显，但体温也恢复正常，遂停用抗痨药物。否认肺结核史，疫水疫地接触史，否认酗酒史。

神经科查体：神清，言语清晰，左眼视力眼前数指，右眼视力光感，双瞳孔 5 mm，对光迟钝，右眼 RAPD（+），眼底检查见双侧视乳头水肿（图 1）。眼球各向活动均到边。其余颅神经查体正常。颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。四肢肌力 5 级，腱反射正常，病理征未引出，深浅感觉正常。

图 1 眼底检查见双侧视乳头水肿

图 2 定位诊断思路的初步形成

图 3 定性的推测和主要鉴别诊断

患者入院后未再有发热，行头颅 MRI 检查未见明显异常，视神经 MR 检查发现双侧视神经长节段明显强化（图 4）。OCT 检测见双侧 RNFL 变厚（图 5）。行水通道蛋白-4（AQP-4）抗体检测呈阴性，风湿全套：ANA、ENA、dsDNA、ANCA 检测阴性。TPPA、RPR 检测呈阴性。寄生虫抗体包括钩体、莱姆病抗体检测呈阴性。

送检少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体检测发现：血 MOG 抗体 1：32 呈阳性反应，脑脊液 MOG 抗体呈阴性反应。经甲强龙 500 mg 静脉冲击治疗 3 天后视力即明显改善。

图 4 视神经 MR 检查结果

图 5 OCT 检测见双侧 RNFL 变厚

最终诊断：MOG 抗体性相关视神经炎（MOG-ON）

基于本病例的问题：

1. 视神经炎到底有哪些类型？

视神经炎（optic neuritis，ON）是指累及视神经的各种炎性病变，是青中年最易罹患的致盲性视神经病变。根据 2014 我国视神经炎诊断和治疗专家共识提出的分类，最常见的是特发性视神经炎。

特发性视神经炎又分为（1）特发性脱髓鞘性视神经炎（idiopathic demyelinating optic neuritis，IDON），亦称经典多发性硬化相关视神经炎（multiple sclerosis related optic neuritis，MS-ON）；

（2）视神经脊髓炎相关视神经炎（neuromyelitis optica related optic neuritis，NMO-ON）；

（3）其它中枢神经系统脱髓鞘疾病相关性视神经炎。其中，经典的 NMO 相关性视神经炎主要表现为双眼同时或相继出现迅速而严重的视力下降，视功能恢复差，多数患者会遗留双眼或至少一只眼严重的视力障碍（低于 0.1）。

相比于大多单眼发作、恢复良好的 IDON，NMO-ON 具有更高的致残性。血清 AQP4 抗体阳性在 NMO/NMOSD 的诊断中起到了决定性的作用。但是临床中仍然发现有 10%-20% 的 NMO/NMOSD 患者在血清中检测不到 AQP4 抗体。

2016 年重新修订了 NMOSD 的诊断，提出了血清阴性 NMOSD 的诊断标准，并积极寻找 AQP-4 抗体阴性 NMOSD 患者的潜在生物学标志。近来发现髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein MOG）抗体在 AQP-4 抗体阴性 NMOSD 患者血清中呈阳性反应，故而猜测 MOG 抗体参与了这些血清 AQP4 抗体阴性 NMOSD 患者的发病。

此外，在一些青少年急性播散性脑脊髓炎（ADEM）、多发性硬化患者血清中同样发现 MOG 抗体，这些患者病程中除了颅内病变以外同样会有视神经炎发作。因而对于病因不明的视神经炎应积极寻找 MOG 抗体。

2.MOG 抗体与 AQP-4 抗体作用机制有何不同？

AQP4 大量密集于星形胶质细胞足突中，这些星形细胞常分布于导水管周围，AQP4 抗体与足突中的 AQP4 特异性结合，在补体参与下，导致严重的星形细胞损害，胞质内 AQP4 和胶质纤维酸蛋白 (glial fibrillary acidicprotein， GFAP) 大量丢失，形成 NMO 的根本性病理改变，因而 AQP-4 阳性的 NMO 是一种星形细胞病。