神经科的那些病例：肌萎缩侧索硬化合并额颞叶

男性，49 岁，行为异常 2 年，进行性双上肢无力 1 年，言语含糊半年。初始症状为性格及行为异常，表现为脾气急躁、易怒，卫生习惯变差，举止轻佻，记忆力减退，1 年前出现双上肢无力，持物、扣衣扣困难，并逐渐加重，半年前出现言语含糊，饮水咳呛。既往史无特殊，父母身体健康，否认有遗传病家族史。

体格检查：神清，言语含糊，对答尚切题，定向力和计算力正常，记忆力减退，伸舌居中，舌肌萎缩，可见纤颤，双侧咽反射迟钝，其余颅神经未见阳性体征，颈软，双手、双上臂和肩胛带肌明显萎缩，双上肢可见束颤，双上肢近端肌力 4 级，远端肌力 3 级，双下肢肌力 5-级，双上肢肌张力减低，双下肢肌张力增高，双上肢腱反射对称++，双下肢膝反射+++，四肢深浅感觉检查正常，双侧下颌反射活跃，双侧 Hoffman 征阴性，双侧掌颌反射阳性，双侧 Babinski 征、chaddock 征阳性，四肢深浅感觉检查正常。

定位诊断思路见下图：

定性诊断思路及辅助检查的预测结果见下图

神经心理检查：简易精神状态检查（MMSE）21/30 分，额叶功能评估量表（FAB）11/18 分，额叶行为量表（FBI）12/18 分。进一步行血生化、甲状腺功能、自身免疫抗体、HIV 抗体、肿瘤标志物、副肿瘤抗体均正常，脑脊液常规、生化、细胞学正常；神经传导测定提示双侧正中神经、尺神经运动传导 CMAP 波幅降低，余上、下肢周围神经运动和感觉传导均正常。

针极肌电图示广泛神经源性损害（双侧胸锁乳突肌、双上肢、棘旁肌和双下肢可见大量自发电位及高波幅、宽时限的 MUP）；肺部 CT、腹部彩超等检查未见明显异常，颈椎 MRI 未见明显异常，头颅 MRI 见双侧前颞叶及额叶明显萎缩，PET 示双侧额叶为主的代谢减低（图 3）。该患者未行基因检测。

最终诊断：肌萎缩侧索硬化合并额颞叶痴呆（ALS-FTD）

基于本病例的问题：

1、ALS 患者存在认知行为异常的比例有多少？

ALS 原来一直被认为是选择性累及运动系统的神经变性病，患者不存在认知功能障碍，1994 年的 El Escorial 诊断标准甚至把存在认知功能障碍作为 ALS 的排除标准。实际上 ALS 患者的认知功能障碍一直有零星的个案报道，而近年来国内外的系统研究则证实了 ALS 患者存在相当比较的认知行为异常。

尽管研究设计、采用的神经心理量表不同可能造成研究结果的差异，但国内外的研究表明高达 50% 的 ALS 患者可以存在不同程度的认知行为异常。

国外两项基于人群的流行病学研究发现，爱尔兰 ALS 患者中（160 例），53.2% 的患者存在不同程度的认知功能障碍，21.2% 存在执行功能障碍，14.4% 存在非执行功能认知障碍，13.8% 合并 FTD，1.9% 合并 AD，1.9% 存在其他类型认知功能障碍。

意大利 ALS 患者中（183 例），50.3% 的患者存在不同程度的认知功能障碍，19.7% 存在执行功能障碍，5.5% 存在非执行功能认知障碍，12.6% 合并 FTD，0.5% 合并 AD，6.0% 存在其他类型认知功能障碍，6.0% 存在行为异常。

国内崔丽英教授的研究发现 106 例 ALS 患者中，21.8% 患者存在认知功能障碍，11.3% 存在执行功能障碍，4.7% 存在非执行功能认知障碍，4.7% 合并 FTD。

2、ALS 认知行为异常的评估常选用什么神经心理量表？

目前临床上常用的 ALS 认知行为异常的初步筛查量表主要有：简易精神状态检查（MMSE），额叶功能评估量表（FAB）和日常生活能力量表（ADL）。

如果发现患者存在认知功能异常，还应选用相应的神经心理量表对不同认知领域进行更详细的评估，如执行功能评估可选用 Stroop 色词测验、连线测验；语言功能评估可选择波士顿命名测验、举词流畅性测验；情景记忆测试可选用听觉词语学习测验、视觉再生测验；精神行为症状评估可选用神经精神症状量表、额叶行为量表（FBI）进行评估。

此外，还有一些国外使用的量表如 ALS-FTD 问卷（ALS-FTD-Q）、爱丁堡认知和行为 ALS 筛选量表（ECAS）等，国内使用较少。

3、ALS 和 FTD 有什么关系？