帕金森病初始治疗如何选择（综述）(3)

2）选择强效药物的实际考虑：伴夜间活动不能的患者，可选择使用左旋多巴控释剂型，其较长的作用时间可为整晚提供持续疗效。尽管左旋多巴是目前最有效的治疗药物，目前临床对何时开始左旋多巴治疗仍有争议，主要是担心左旋多巴诱导的异动症发生率增加。但2013年发表的一项研究显示异动症和运动症状波动是以剂量依赖性的方式增加。

总之，对于早期帕金森病患者，不建议首选左旋多巴治疗。大部分患者最终都会需要左旋多巴治疗，但何时开始需与患者进行讨论，并充分考虑到患者年龄、残疾程度、治疗目标以及晚期并发症。

4、开始运动症状治疗的其他考虑

患者对症状治疗的急迫性将会决定选择何种药物。如果患者是工作人群，可能左旋多巴制剂合适；如果患者已退休，轻度疗效的MAO-B抑制剂可能是首选。如果在年龄更大的患者中，根据患者残疾程度而定，左旋多巴可能是一线治疗，因其可更好地改善生活质量，防止患者摔倒和骨折。

此外，选择药物时也需要考虑并发症和非运动症状，比如多巴胺受体激动剂可能加重认知障碍，导致疲劳、嗜睡和下肢水肿等；而抗胆碱能药物会有认知功能和自主神经功能障碍的副作用。左旋多巴和多巴胺受体激动剂都会加重体位性低血压。

帕金森病症状性治疗：非运动症状

非运动症状可在PD极早期出现，常见的包括抑郁、疲劳、睡眠和觉醒障碍；其对患者生活质量的影响比运动症状更突出。

1、抑郁：对抑郁症状显示治疗“有效”或“临床有用”的两种药物是普拉克索和文拉法辛。三环类抗抑郁药物被认为是“可能有效”或“可能临床有用”。而其他药物和TMS治疗目前均显示证据不足。有意思的是，认知行为疗法显示“可能有效”，但仍待进一步研究证实。

2、疲劳：可考虑治疗疲劳的药物包括哌甲酯和莫达菲尼。由于目前的研究时间尚没有超过8周，因此目前药物疗效仅限于短期治疗有效。基于此目前认为两者治疗疲劳的疗效“证据不足”，尚需进一步研究证实。

3、睡眠障碍：目前在研究的药物包括培高利特、卡比多巴-左旋多巴、艾斯佐吡克隆以及褪黑激素。所有药物其目前疗效均显示“证据不足”。然而，褪黑激素是个例外，其对失眠的PD患者“可能有用”。对于睡眠猝倒发作，目前尚无高质量的RCT研究，有3项评估促醒药物的RCT研究，但结论不尽一致。

4、其他非运动症状：没有高质量的RCT研究评估REM行为障碍和焦虑疗。针对其它非运动症状的治疗药物的效果均不显著。

展望及结论

帕金森病是一种有多种治疗选择的复杂疾病，尤其是在疾病早期阶段。患者初诊为PD时，就需要了解两种不同的治疗方法——神经保护疗法以及针对神经递质功能的症状性治疗。许多情况下，治疗策略需要考虑何时开始治疗及需要治疗哪种症状。这需要根据患者残障程度和治疗目标讨论治疗的利弊。随着患者疾病的进展，治疗终点可能会发生变化，而需要其他药物或补充药物治疗。

基因和细胞疗法是有创性的，目前仅考虑用于中晚期PD患者。在未来，一旦明确潜在疗法的安全性、耐受性以及疗效，临床医生将会在疾病早期进行干预，同时给予症状性治疗和神经保护治疗。