帕金森病初始治疗如何选择（综述）(2)

2）金刚烷胺：金刚烷胺作为PD单药治疗“可能有效”、“临床中可能有用”。金刚烷胺可引起睡眠觉醒周期的改变，导致夜间失眠或减少白天困倦。由于金刚烷胺通过肾脏代谢和排除，因此肾功能受损的患者在使用时需特别监测。金刚烷胺浓度过高可能导致肌阵挛、激越、精神症状或幻觉等。其他不良反应还包括下肢水肿和网状青斑。在慢性长期使用中还可能出现充血性心衰和体位性低血压，因此在老年患者需特别注意。

3）抗胆碱能药物：抗胆碱能药物可调节纹状体多巴胺能和乙酰胆碱能活性间的平衡。MDS系统综述认为其治疗“可能有效”，“临床中可能有用”。尽管病例报道显示抗胆碱能药物对震颤有疗效，但结果不尽一致，这类药物的不良反应通常会超过获益。

抗胆碱能药物治疗的副作用：抗胆碱能药物除了引起自主神经反应外，2%-12%的患者出现认知功能损害，严重限制了这类药物的使用，尤其是在老年患者中。伴有痴呆的患者禁忌使用抗胆碱能药物。长期使用抗胆碱能药物撤药时需缓慢，突然撤药可导致反跳现象，并出现帕金森综合征和激越症状加重。抗胆碱能药物治疗的其他不良反应还包括心动过速、便秘、尿潴留以及视力模糊等。

4）选择轻度疗效药物的实际考虑：尽管抗胆碱能药物可能对于药物难治性震颤患者有所帮助，但却以认知功能损害为代价，考虑到抗胆碱能药物对认知的影响，通常不推荐使用；在MAO-B和金刚烷胺中，震颤和疲劳明显的年轻患者，倾向于选择金刚烷胺。伴认知功能损害的老年患者，以MAO-B抑制剂为佳。当考虑到价格因素时，司来吉兰可能优于雷沙吉兰；然而，对于不想一天服两次药，工作繁忙的人群来说，一天服一次药的雷沙吉兰可能是更好的选择。

2、中等疗效：多巴胺能受体激动剂

多巴胺能受体激动剂可直接刺激多巴胺受体位点， 其分类包括麦角类和非麦角类。其中麦角类衍生物包括：卡麦角林、溴隐亭、培高利特；非麦角类衍生物包括：吡贝地尔、普拉克索、普拉克索缓释剂、罗匹尼罗、罗匹尼罗缓释剂、罗替戈汀。

MDS循证医学综述指出非麦角类多巴胺受体激动剂治疗“有效”、“临床有用”，包括吡贝地尔、普拉克索、普拉克索缓释剂、罗匹尼罗以及罗替戈汀。罗匹尼罗缓释剂也可用于单药治疗，但认为其“可能有效”、“临床可能有用”。非麦角类优于麦角类，作为首选推荐。

1）多巴胺受体激动剂不良反应：常见的不良反应包括疲劳（5%-10%）、恶心（15%-22%）、便秘（6%-10%）以及下肢水肿（10%-40%）。严重不良反应包括冲动控制障碍（ICD）和睡眠发作。服用多巴胺受体激动剂患者ICD发生率为5.6%-13.8%，男性及既往有赌博史或冒险行为的患者中更常见。既往有强迫症的患者使用需特别小心，并对ICD进行监测。

多巴胺受体激动剂可导致日间嗜睡，患者在开车、吃饭或走路时可发生睡眠猝倒发作。其他不良反应还包括视幻觉，基线认知功能损害或老龄可增加幻觉发生风险。一项系统综述表明与左旋多巴相比，多巴胺受体激动剂可减少运动症状波动和异动症，然而其不良反应增加，包括水肿、嗜睡、便秘、眩晕、幻觉以及恶心等。

2）选择中等疗效药物的实际考虑：各种非麦角类多巴胺受体激动剂不同点在于其治疗时间窗。普拉克索治疗剂量为0.5-1.5mg，一日3次，而罗匹尼罗剂量最低为0.25mg，最高为8mg，一日3次。缓释剂型与即释剂型剂量类似，从依从性考虑，可能临床医生和患者更倾向于选择缓释剂型。罗替戈汀是一种透皮制剂，常规剂量范围为4-8mg/24小时，患者不用担心其胃肠道系统的药物相互作用。多巴胺受体激动剂的选择通常取决于患者的倾向性、医生的用药经验以及报销情况。

3、强效：左旋多巴制剂

MDS循证医学综述表明两种左旋多巴制剂-标准制剂及控释型均治疗“有效”且“临床有用”。新型左旋多巴剂型包括快速口服型和肠内输注型，但目前均在研究中。左旋多巴应用于临床治疗已有数十年，是PD的金标准治疗，其临床疗效已在诸如ELLDOPA等研究中得到验证。

1）左旋多巴不良反应：主要为多巴胺能不良反应，包括恶心、呕吐以及低血压等。也可能出现幻觉，但不如多巴胺受体激动剂出现的频繁。其他不良反应包括水肿、静坐不能、眩晕等。由左旋多巴诱导的异动症其5年内发生率在20%-50%不等。为延缓异动症的发生，可首先考虑选择其他药物如多巴胺受体激动剂等。