不怕疼 史上最全癌痛控制指南(2)

目前，尚无证据显示某种非甾体抗炎药的安全性或有效性优于其他药物。一项随机临床试验显示，扑热息痛可以改善癌症患者的疼痛症状和生活质量。此外，非甾体抗炎药与 WHO 疼痛三阶梯治疗阿片类药物联合可以提升疼痛缓解效果或减少阿片类药物的剂量要求。

如果长期使用非甾体类抗炎药或环氧化酶-2（COX-2）选择性抑制剂药物，需要进行定期的监测和给药方案调整，因为该类型会引发严重的毒性反应，例如胃肠道出血、血小板功能障碍和肾功能衰竭。此外，选择性 COX-2 抑制剂还可能会增加血栓性心血管不良反应的风险。

2. 轻度-中度疼痛治疗

通常，轻度-中度疼痛患者治疗一般采用联合给药方案，包括对乙酰氨基酚、阿司匹林或非甾体抗炎药，加上弱速阿片类药物（如可待因、双氢可待因、曲马多或丙氧芬）。

WTO 疼痛阶梯治疗的第二步药物使用方案有几个争议的方面。首先，弱阿片类药物的功效没有一个明确证据，因为临床随机对照试验结果显示，单独用药时弱阿片类药物与非阿片类止痛剂的药效没有显著差异。现有的临床数据并不足以支持 WTO 梯度第一步和第二步治疗效果的差异。

研究显示，对大多数患者 WTO 梯度第二步治疗的药效一般仅能持续 30～40 天，第三步治疗开始往往由于第二步治疗的止痛效果不理想，而非副作用的出现。其次，另一个限制弱阿片类药物使用的因素是「天花板效应」，即超过某个阈值剂量后不仅无法增加药物的有效性，反而会促使副作用的出现。

因此，大量医务工作者建议废除 WTO 梯度第二步治疗，以便治疗时更早地引入低剂量吗啡。亟需开展一项临床随机对照研究，分析解决 WTO 第二步治疗的相关问题，因为目前数据不足以支持用修正的「梯度二步治疗」或口服曲马多替代可待因/扑热息痛，用作癌症患者轻度-中度疼痛治疗的常规药物。

3. 中度-重度疼痛治疗

强阿片类药物主要用于治疗中度-重度癌症相关疼痛。在一些国家，患者因为法规而无法使用阿片类止痛药缓解疼痛。吗啡、美沙酮、羟考酮、二氢吗啡酮、芬太尼、阿芬太尼、丁丙诺啡、海洛因、羟甲左吗南、羟吗啡酮是欧洲最常用的阿片类药物。

近年来，有些国家奥施康定、芬太尼、丁丙诺啡的用量逐年增加。然而，从有效性和耐受性角度考虑，数据并不足以支持其他的阿片类药物优于吗啡。研究证实，有些新型阿片类止痛药（如羟考酮/纳洛酮组合）在临床应用中更有效、潜在副作用更少，但是否适用于肿瘤患者仍需研究。

自 1977 年来，口服吗啡成为慢性癌症相同中度-重度疼痛治疗的首选药物，因为它的止痛效果好、耐受性好、使用简单而且便宜。此外，吗啡是 WTO 基本药物目录中唯一用于成人和儿童疼痛控制的阿片类镇痛药。

4. 阿片类药物副作用的控制

许多患者会出现不良反应，如便秘、恶心/呕吐、尿潴留、瘙痒和中枢神经系统（CNS）毒性（嗜睡、认知障碍、困惑、幻觉、肌肉阵挛性抽搐、阿片类药物诱导性痛觉过敏/触诱发痛）。有时，减少阿片类药物的用药剂量可以降低患者不良反应的发病率和严重程度。

此外，可以通过使用共止痛药物或替代性疗法（神经阻滞或放射治疗）实现。其他策略包括，服用止吐药治疗恶心、泻药治疗便秘、镇静剂治疗困惑、精神刺激剂治疗嗜睡等。然而，由于一些副作用可能由有毒代谢物积累引发，可以使用其他类型的阿片激动剂，从而达到充分止痛效果而不会产生相同的毒副作用。

例如，由有毒代谢物积累引发的中枢神经系统毒性症状（如阿片类药物诱导性痛觉过敏/触诱发痛和肌肉阵挛性抽搐）。有证据表明，哌醋甲酯可以治疗阿片类药物相关中枢神经系统症状。目前不推荐其他的个体药物用于治疗中枢神经性副作用。

减少用药剂量或更换阿片类药物类型是一种有效的方式，用于缓解精神错乱、幻觉、肌阵挛和痛觉过敏。阿片类药物相关便秘的治疗，建议定期服用泻药以预防和控制便秘。甲基纳曲酮皮下注射主要用于治疗传统泻药耐受性的阿片类药物相关的便秘。

纳洛酮是一种短效的阿片类药物拮抗剂，通过静脉输液治疗逆转阿片类药物过量造成的严重不良反应。胃复安和抗多巴胺药物主要用于治疗阿片类药物相关的恶心/呕吐。

何为爆发性疼痛（breakthrough pain，BTP）

文献调研发现，爆发性疼痛尚无公认的定义、分类和评估手段。这是爆发性疼痛发病率从 19%～95% 大范围波动的主要原因。爆发性疼痛可用药物治疗选择包括：口腔黏膜、脸颊、口服速释硫酸吗啡（IRMS），鼻腔、皮下或静脉注射阿片类药物。