不怕疼 史上最全癌痛控制指南(3)

一些随机临床对照试验，研究了口腔黏膜枸橼酸芬太尼（OTFC）给药、鼻内芬太尼喷雾（INFS）给药、芬太尼颊片给药、口服吗啡在爆发性疼痛治疗方面的疗效。近期，芬太尼果胶鼻喷雾剂（FPNS）的开发优化了芬太尼在鼻粘膜的吸收率。一项随机对照试验，相比安慰剂，芬太尼果胶鼻喷雾剂有更好的止痛效果，5 分钟后疼痛缓解，10 分钟后疼痛缓解显著。

速释性阿片类药物主要用于治疗加重期的可控爆发性疼痛。速释性口服吗啡用于治疗可预测的爆发性疼痛症状（例如运动疼痛、吞咽疼痛），服药需先于疼痛的发生至少 20 分钟。相比口服吗啡，静脉注射阿片类药物、芬太尼脸颊、舌下、鼻内用药主要用于缓解短期内的爆发性疼痛症状。

癌症相关骨痛的治疗

骨痛治疗应该参照算法 1 镇痛药物的使用原则。此外，骨痛控制还可以采取将止痛药物与放射治疗、放射性同位素和靶向治疗联合（图 3）。

图 3. 骨转移疼痛的治疗

1. 放射治疗

放射治疗在治疗骨转移和转移性脊髓压迫症（MSCC）相关的疼痛领域有特殊的功效。随机前瞻性试验表明，放射治疗可以缓解 60-80% 患者的疼痛症状。

美国放射肿瘤学协会（ASTRO）对骨转移相关疼痛治疗，根据疼痛级别给出了不同的方案，包括 10×3 Gy、6×4 Gy、5×4 Gy 和 8-Gy 单剂量。立体定向放射治疗已成为一种新的治疗选择，它一般采用单剂量（10～16 Gy）或低分割（3 × 9 或 5 × 6-8 Gy），避免过度照射肿瘤周围的正常组织，例如椎骨或脊髓。

2. 靶向治疗

（1）二膦酸盐。

二磷酸盐（BPs）是癌症患者高血钙症和骨相关事件（SREs）治疗的标准药物之一。数据显示，二磷酸盐可以有效缓解实体瘤和多发性黑色素瘤骨转移所带来的骨痛。然而，二磷酸盐治疗方案并不是一种疼痛缓解治疗的替代性方案。

二磷酸盐第一次静脉注入后，疼痛出现、甚至会加强，止痛药物（如扑热息痛）剂量增加是有必要的。二磷酸盐治疗开始前有必要进行预防牙科检查。

（2）狄诺塞麦。

狄诺塞麦（denosumab）是一种靶向 RANK 配体的抑制剂，主要用于预防癌症患者的骨相关事件。临床研究发现，相比唑来膦酸，狄诺塞麦可以延缓乳腺癌或去势治疗耐受性前列腺癌骨转移患者骨相关事件的出现。

从疼痛治疗结果分析，相比唑来膦酸，狄诺塞麦可以延缓中度-中度疼痛的发生并减少止痛药的使用量。不过，狄诺塞麦治疗开始前也需要进行预防牙科检查。

神经性疼痛（neuropathic pain）

尽管神经性疼痛在癌症患者中较为常见且难以治疗，但是关于神经性疼痛发病率的文献并不多。神经性疼痛一般由肿瘤浸润和副癌或治疗诱导性多神经病造成，可以借助阿片类药物单独±辅助药物进行治疗。证据显示，非癌症患者神经性疼痛的病理机制可能与癌症患者神经性疼痛相同。

有证据表明，三环类抗抑郁药和抗痉挛的药物可以有效治疗神经性疼痛。对伴有神经性疼痛的癌症患者来说，非阿片类药物和阿片类止痛药可以与三环类抗抑郁药或抗惊厥药物联合使用（图 4）。

图 4. 神经性疼痛的评估与治疗

不过，在治疗过程中需要定期监测药物的的疗效和耐受性。在神经压迫情况下，患者应考虑使用类固醇。研究显示，相比安慰剂，成人静脉注射利多卡因和口服美西律可以有效抑制神经性疼痛。

顽固性疼痛的侵入性控制

大约 10% 伴有疼痛的癌症患者无法通过口服或注射镇痛药物进行治疗。介入技术（神经阻滞和鞘内给药）可以有效控制常规策略无法治疗和受副作用剂量限制的顽固性疼痛，该技术一般以单一疗法进行或与其他系统性疗法结合。从口服到硬脊膜外或持续皮下给药，吗啡的药效和副作用均得到有效改善。

1. 鞘内药物输送

脊髓阿片类药物主要通过与胶状质的μ受体结合发挥作用，可以通过硬脊膜外途径给药或鞘内经皮导管、植入性抽运器途径给药（图 5）。

图 5. 顽固性疼痛的鞘内注射治疗