程忻教授谈缺血性卒中急性期血管内再通治疗(3)

yty838874458 提问：程教授您好，请问脑梗塞确切病因究竟是什么？是颅内感染么？头颅 MRI 影像学脑梗塞与感染如何鉴别，能鉴别开吗？谢谢。

程忻教授：脑梗死是由于血管壁、血液成分或血流动力学异常导致的血流中断而产生局灶性神经功能缺损，其病因分型包括以下几种：1）大动脉粥样硬化性；2）心源性；3）小血管病；4）不明原因；5）其他少见原因。由此可见，脑梗死与颅内感染完全不同，临床医师根据临床和影像学表现可以鉴别，当然有些颅内感染可导致血管炎，从而两者可并存。

大海之巅提问：程教授您好！缺血性卒中早期甘露醇使用多久为宜？出血性卒中早期能否用营养脑细胞药物比如胞二磷胆碱，什么时间可以开始用？谢谢！

程忻教授：缺血性卒中甘露醇的使用，仅适用于大面积恶性梗死降低颅内压，减轻脑水肿。无论是缺血性还是出血性卒中，神经保护剂的使用目前都缺乏循证依据。 

hanmeiling1735 提问：老师您好，脑核磁提示急性腔隙性脑梗塞   患者无症状是否需系统治疗？

程忻教授：急性腔隙性脑梗死在某些部位，可能确实不会有任何症状或症状非常轻微。对于这样的病人，仍需要明确脑梗死的病因分型，因为影像学上描述的腔梗只是指病灶体积较小（直径小于 1.5 或 2 cm），其可能是小血管病、心源性、大动脉粥样硬化性，甚至不明原因型，明确病因后才能针对性地进行卒中二级预防。

刘大哥讲话提问：双抗治疗，老师你建议用多久呢？谢谢。

程忻教授：双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）的疗程依据其适应证不同而有所差异，比如高危 TIA（ABCD2 ≥ 4 分）或轻型卒中（NIHSS ≤ 3 分）依据 CHANCE 研究，双抗治疗 21 天；症状性颅内血管重度狭窄依据 SAMMPRIS 研究，双抗治疗 3 月，具体可参考我们今年发表的一篇综述：Dual Antiplatelet Therapy of Clopidogrel andAspirin in Secondary Prevention of Ischemic Stroke: Evidence and Indications.CNS Neurosci Ther. 2015 Nov;21(11):870-6.

mh8899 提问：哪些急性缺血性卒中的患者适合行血管内治疗？经期妇女的缺血卒中能溶栓吗？能使用抗凝治疗吗？

程忻教授：美国 AHA/ASA 于今年 10 月发布了急性缺血性卒中早期处理指南的血管内治疗更新部分，提出满足以下所有条件者可行血管内支架取栓治疗（证据级别 I/A）：1）病前 mRS 0-1；2）急性缺血性卒中参照指南在发病 4.5 小时内接受了 rtPA 静脉溶栓；3）症状性 ICA 或 M1 闭塞；4）年龄 ≥ 18 岁；5）NIHSS ≥ 6 分；6）ASPECTS 评分 ≥ 6 分（提示梗死核心不大）；7）股动脉穿刺可以在发病 6 小时内完成。

这是指南规定的急性缺血性卒中患者行血管内治疗的适应症，其依据是今年新格兰杂志发表的五项血管内治疗研究（MR CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWFIT PRIME、REVASCAT）的入选人群标准。 经期妇女急性缺血性卒中是否可以溶栓？活动性出血是静脉溶栓的禁忌症，然而，有少量病例报道提示静脉溶栓是安全的，但可能导致月经量增加或需要输血，尤其是月经期的第一天（文献：Stroke. 2002 Oct;33(10):2506-8.）。

临床实践中，这部分病人实施静脉溶栓需权衡梗死和出血的风险，依据个体化和充分医患沟通的原则。至于经期妇女缺血性卒中是否可以抗凝治疗，首先前提是此病人是否是抗凝的适应症？缺血性卒中抗凝的指证还是心源性卒中，如果真是经期+心源性，也是需要权衡梗死和出血的风险再做决策。

sunhongwei0451 提问：动脉炎的患者可以溶栓吗？

程忻教授：急性缺血性卒中的静脉溶栓适用的是大动脉粥样硬化性、心源性栓子和小血管病。当然，现实医疗实践中卒中的原因远远比此复杂，比如动脉夹层、癌栓、血管炎等，这些少见卒中病因的静脉溶栓缺乏强有力的循证依据，有一些个案报道。因此，对于这部分病人实施静脉溶栓需慎重，依据个体化和充分医患沟通的原则。如果明确血管炎的话，主流治疗还是免疫抑制剂。

DT_GUAN 提问：程教授，您好！颈动脉和颅内血管狭窄内科治疗和血管内治疗的自然病程？谁好谁坏，临床上怎么决择？谢谢

程忻教授：您好，关于您的问题，我们首先来区分一下讨论的不同病人类型： 如果是急性缺血性卒中，发病 4.5 小时内，在静脉溶栓的基础上，如果存在近段大血管闭塞，梗死核心较小时，可以采取支架取栓装置行血管内治疗，这将显著改善患者预后。