程忻教授谈缺血性卒中急性期血管内再通治疗(2)

程忻教授：不主张，仅需要抗凝治疗。脑梗死患者合并房颤有明确指证抗凝，脑梗死患者合并颅内动脉狭窄曾有 WASID 研究（NEJM 2005;352:1305-16 ）提示抗凝与抗血小板疗效相当，但抗凝出血风险增加。因此脑梗死患者同时有房颤和颅内动脉狭窄，抗凝治疗即可。

baihao215 提问：您好！请教两个双联抗血小板的的问题：1. 对双抗年龄小于 40 岁的轻型卒中和高危 TIA 适合吗？（chance 研究未纳入 40 岁以下的，但是这个人群临床并不少见）；2.chance 研究建议轻型卒中和高危 TIA 患者双抗 21 天，如果入院后数天临床和影像学评估患者为腔梗（小血管病），双抗还继续吗？

程忻教授：这两个问题很好！1. CHANCE 没有纳入 40 岁以下人群，我猜测是除外那些少见卒中病因，比如 40 岁以下最多见的是动脉夹层，如果明确是动脉粥样硬化导致的轻型卒中和高危 TIA，双抗还是适合的。2. CHANCE 的亚组分析（Dual antiplatelet therapy in stroke and ICAS: Subgroup analysis ofCHANCE. Neurology. 2015 Aug 28. [Epub ahead of print]）显示无论是否合并颅内血管狭窄（ICAS）双抗均没有显著优于单抗，对于此阴性结果作... 查看详细>>

baihao215 提问：程教授，想了解一下贵中心，时间窗内颅内大动脉闭塞患者比例大概有多少，最常见病因是神马？国人颅内动脉狭窄多大 40% 以上，如果取栓后仍存在狭窄，贵中心是如何让处理的？谢谢！

程忻教授：我们连续收集了 2011 年 12 月-2015 年 7 月在华山就诊的发病 6 小时内前循环梗死，临床和超急性期影像资料完整的病例总计 180 例，其中责任大血管（ICA/MCA）狭窄或闭塞的有 71 例，近 40%，我们没有详细统计过颅内血管狭窄或闭塞的比例。最常见的病因包括大动脉粥样硬化和心源性。今年开展取栓工作以来，我们急诊取栓的病例中接近一半存在颅内血管原位狭窄，我们采取了局部球扩和/或支架置入，其近期疗效不错，远期疗效有待观察。这是欧美各大研究中没有触及的，也是国人血管内治疗最大的困惑，期待国人能拿出自己高质量的数据。

tao421339577 提问：老年男性患者，左侧肢体麻木 1 月余，伴行走不便。诊断为脑梗塞，氯吡格雷，阿托伐他丁钙，血塞通分散片，尼莫地平分散片，施慧达，治疗 15 天后无明显好转，要求患者住院，患者拒绝，请问老师还有其他治疗方案没？

程忻教授：首先需要明确：脑梗死的诊断是否肯定？脑梗死是导致患者左侧肢体麻木和行走不便的原因？如果脑梗死诊断肯定，应认识到抗血小板和他汀类药物的作用是预防卒中再发，而对现遗留的神经功能缺损症状的改善或恢复最有效的是康复锻炼。对于肢体麻木影响日常生活的，可以用一些对症处理的药物。

suningxin 提问：脑梗死静脉溶栓后 24 小时以内肢体瘫痪再次加重，能否提前应用阿司匹林或低分子肝素？

程忻教授：静脉溶栓后 24 小时内症状加重，首先需紧急行头颅 CT 评估症状加重的原因，即使没有看到出血，也不建议提前抗血小板或抗凝治疗。指南中对此明确规定了，此外，2012 年发表在 Lancet 杂志上提前终止的 ARTIS 研究（Lancet. 2012 Aug 25;380(9843):731-7）提示提前给予阿司匹林不能改善 3 月预后，反而增加症状性颅内出血的比例，事后分析也证实提前给予的阿司匹林与症状性颅内出血显著相关（Stroke. 2014;45:3080-3082.）。

红楼噩梦提问：脑梗死有确切疗效的药物如，阿司匹林、氯吡格雷，他汀类药物都是要晚上服用，临床上遇到前一天有症状早上来的或者凌晨早晨有症状来医院的，也要等到晚上再服那些药物吗？中午或下午症状加重呢？谢谢！

程忻教授：阿司匹林、氯吡格雷，他汀类药物没有规定需要晚上服用。患者急性症状发作到院，经评估后需要用药的话可第一时间口服上述药物。

maonao1212 提问：程教授，如果患者明确发病只有 3 小时，但 CT 确已经显像，还能溶栓吗？

程忻教授：需要区分头颅 CT 显像的是早期缺血性改变还是明确的低密度病灶。早期缺血性改变，如灰白质分界消失等，这不是静脉溶栓的禁忌症。而存在明确的低密度病灶，如果面积超过 MCA 1/3 供应区，则是明确的静脉溶栓禁忌症。我个人的经验是如果头颅 CT 上看到明确的低密度病灶，大多发病时间已超过 3-4.5 小时，建议仔细询问病史，当然有些心源性栓塞伴侧支循环差的患者，早期也可能看到低密度病灶。