程忻教授谈缺血性卒中急性期血管内再通治疗

急性缺血性卒中（Acute Ischemic Stroke，AIS）又称脑梗死（Cerebral Infarction，CI），是由于脑动脉的闭塞导致的脑组织的梗死，伴随着神经元、星形胶质细胞、少突胶质细胞的损伤，是现代社会中导致致死和致残的最重要的中枢神经系统血管事件。

「缺血性卒中急性期血管内再通治疗」被证实有效，成为 2015 年国际卒中大会 (ISC2015) 最大热点之一，这让无数从事卒中急性期治疗的医生们都无比振奋。那么，是不是所有患者都适用于血管内治疗呢？

11 月 11 日 8:00，复旦大学附属华山医院神经内科副主任医师程忻副教授做客丁香园微访谈，与大家一起探讨「急性缺血性卒中：如何选择适合血管内治疗的患者」。

akin810129 提问：您好，临床如何评估血管再通的再灌注损伤，比如颈动脉拨脱术后的再灌注。

程忻教授：临床评估包括患者症状体征改变，以及影像学，有无出血转化、早期水肿等。

刘大哥讲话提问：患者缺血性脑卒中后又出现了出血性脑卒中。拜阿斯匹灵什么时候开始服用。谢谢！

程忻教授：需要区分是缺血性卒中基础上的出血转化（症状性 vs 无症状性转化）还是发生了脑出血（包括脑出血的部位、血肿 量）？总体而言，无论哪种情况都没有统一的答案，需要权衡血肿扩大和再梗死的风险。

lujinghong 提问：你好！请问雌激素对青年女性血管有保护作用，可减少卒中的发生，但避孕药中雌激素又增加卒中风险怎样理解？

程忻教授：美国 AHA/ASA 于 2014 年发布女性卒中预防指南（Stroke. 2014 May;45(5):1545-88.），其中对于避孕药、绝经后激素替代治疗与卒中的风险都有详细描述。简单而言，避孕药确实增加卒中风险，但相对较小，静脉系统血栓风险高些（20ug 去氧孕烯+炔雌醇服用 1 年，10000 人中 2 人动脉血栓，6.8 人静脉血栓），在有些人群中，避孕药使用使卒中风险明显增加，包括：高龄、吸烟、高胆固醇血症、易栓状态、高血压、糖尿病、肥胖等，因此这类人群需要积极控制危险因素，戒烟。此外，指南不推荐行激素替代治疗以预防卒中。

大海之巅提问：程教授您好！患者腔隙性梗塞严重头晕该如何治疗？谢谢！

程忻教授：头晕需要明确原因，是眩晕？中枢 vs 周围性？腔梗需要明确是无症状腔梗 vs. 急性脑梗死？针对不同病因，可以有相应的对因和对症处理。

maonao1212 提问：教授，在严重的心功能不全，可以溶栓吗？

程忻教授：严重心功能不全不是静脉溶栓的禁忌症，顾虑只是这类病人本身预后较差。然而，VISTA 登记研究显示，慢性心衰合并急性脑梗死，静脉溶栓还是比没有接受静脉溶栓的预后要好（Eur J Neurol. 2015 Jan;22(1):163-9）。因此，对于慢性心衰合并急性脑梗死的患者，如果符合静脉溶栓指证，还是应该考虑 rtPA 治疗。

ly25343 提问：程教授您好，请问血管内治疗后抗血小板药物的选择，用量，疗程。不同血管内治疗后抗血小板药物的选择有差别吗？谢谢

程忻教授：国外血管内治疗的研究都是急性期用支架取出血栓，如果静脉溶栓基础上再血管内治疗，那么 24 小时后恢复抗栓治疗；如果没有静脉溶栓，那么术后即可启动抗栓治疗，药物选择和卒中二级预防用药是一样的。

xuehai905 提问：我是基层医院，我们用尿激酶溶栓，发现开通率极低，rtPA 价格又太贵，如何选择。血管内治疗大部分又是预防性治疗，是不是只能用抗栓药维持治疗？

程忻教授：尿激酶静脉溶栓没有强有力的循证依据，国内九五攻关课题作过这方面的研究。因此，欧美指南不推荐尿激酶静脉溶栓（尿激酶动脉溶栓倒是有一个阳性结果的试验 PROACT II，不过得到 FDA 批准需要两个阳性结果的试验，而后续一直没有类似研究，后来就是机械取栓的时代到来了），国内指南推荐发病 6 小时内可行尿激酶静脉溶栓（II/B 级证据）。尿激酶与 rtPA 静脉溶栓没有头对头的比较，但是 rtPA 是有强有力循证依据的，得到各国指南 1/A 类推荐。

yuange3230 提问：老师您好，对于高龄脑卒中患者，阿司匹林用量多少？伴有胃溃疡或胃息肉的患者阿斯匹林怎么用？谢谢！

程忻教授：国内外缺血性卒中二级预防指南推荐的阿司匹林剂量是 50-325 mg。对于高龄卒中患者，美国一般使用 81 mg 阿司匹林（baby aspirin），国内一般 75-100 mg，视患者个体情况而言。活动性胃溃疡服用阿司匹林有一定安全隐患，如果是非活动期胃溃疡或胃息肉，阿司匹林还是比较安全的，当然可以联合应用胃粘膜保护剂。

lujinghong 提问：老师你好！请问一下临床脑梗塞病人有房颤同时有脑动脉狭窄时，华法林抗凝同时是否主张同服抗血小板药？