心肌桥病理生理及诊疗策略(综述)(3)

对于斑块位于心肌桥近端，以及心肌桥内冠脉节段未发生重塑且梗阻呈动态的患者，PCI治疗可能是合理的。尽管现代支架植入后可以恢复合适的舒张和收缩血流，但储蓄的压力仍可能导致支架破裂，支架内再狭窄或血栓形成。

生物可吸收支架放射强度也是PCI治疗顾虑之处。未来的生物可吸收支架可以具备足够的放射强度从而安全的实现心肌内冠脉官腔扩张并能够抵抗生物吸收期收缩压力。但这些具备生物医学特性的支架是否接受冠脉造影和临床预后试验的考验有待进一步研究证实。

总而言之，尽管没有比较最佳药物治疗与最佳药物治疗联合药物洗脱支架PCI的随机对照研究，但药物治疗似乎优于PCI。植入药物洗脱支架血运重建可能适用于最大药物治疗无效且不符合最佳手术指针的心肌桥患者。

2.2 外科治疗

外科干预包括冠脉上方心肌切开和冠脉搭桥。肌切开术主要对心肌进行仔细、完整的分离，可能的并发症包括心脏穿孔、室壁瘤以及术后出血等，而CABG最主要的顾虑是搭桥失败。

两项关于心肌切开的研究描述了此手术的成功性，但是，其中一项研究报告9例中有2例发生右室穿孔，另外一项研究报道26例患者中有1例因术后左前降支狭窄导致心绞痛而行冠脉搭桥。

至于CABG，一项研究报道不存在并发症，而另一项研究报道了39例中6例复发心绞痛，在39例随访的病例中，有15例出现移植血管堵塞。与大隐静脉相比，左乳内动脉作为搭桥动脉更容易出现堵塞，因此，心肌桥CABG治疗优选大隐静脉。

有两项研究比较了心肌切开与CABG治疗有症状心肌桥患者的有效性，一项研究纳入33例患者，1例行心肌切开治疗患者因右室意外穿孔转行CABG，21例患者（心肌切开或CABG）随访冠脉造影显示远端冠脉血流通畅。另外一项研究纳入11例患者，其中2例患者出现非典型胸痛并服用药物治疗。

尽管心肌切开和CABG均可以作为治疗选择，但何者更优尚无定论。一方面，心肌切开意在纠正潜在的病理机制，对于药物治疗无效、冠脉造影显示收缩期冠脉狭窄≥75%或存在心肌缺血和心梗证据的有症状心肌桥患者，可以选择心肌切开术。另一方面，对于心肌桥长度>25 mm或深度>5 mm或心肌桥内冠脉节段不能在舒张期完全舒张的心肌桥患者，可以选择CABG。

值得重视的是，目前尚无比较强化药物治疗与外科干预的随机临床试验，就目前有限的研究结果而言，对于药物治疗无效的有症状心肌桥患者，心肌切开或CABG似乎均是安全有效的治疗手段。

结论：

临床中心肌桥患者常见，并且可能出现心肌缺血、晕厥甚至猝死等。一系列侵入性及非侵入性诊断方法为了解心肌桥病理生理提供了可能。β阻滞剂和钙离子拮抗剂仍是治疗的支柱。对于某些强化药物治疗无效的患者，可以考虑外科干预或植入药物洗脱支架，而针对药物治疗无效的心肌桥患者的最佳治疗方案，需要大型注册随机临床试验进一步研究。