但著名心血管病专家胡大一则从社会和行业发展角度着眼,鲜明指出引入第三方监督是行业发展和保护医患关系的重要手段。胡大一呼吁,支架本身是好技术,但它的使用已远超单纯的医疗技术范畴,衍生为一个可能产生巨大经济利益的产业。
他最大的忧虑来自于目前的支架使用中,医院既当裁判员,又当运动员。胡大一指出,关于支架过度使用的讨论中,坚持认为我国支架不存在过度使用者展示的数据“中国接受支架的稳定性心绞痛的患者很少,同时承认支架获益最肯定的ST段抬高型心肌梗死接受支架的比例很小,大多数支架患者被标记为不稳定性心绞痛或ACS。”
“谁在检审数据,如何核实数据?不实数据比无数据更可怕,更有害。”胡大一指出,数据由各单位医生自行填表上报,这正是问题的关键。他呼吁,通过公正公平公开的透明机制来管检支架的使用。
心脏支架被滥用了吗
李和平告诉中国青年报·中青在线记者,讨论是否滥用支架,可以先从两个角度思考:一是是否不该放置支架而被放置支架。此种情况,如果医生诱导病人放置,则为滥用。二是不完全合乎指南的放置,也可以被称为滥用。李和平认为,后者是更为普遍的情况。“应该没有医生会在没有问题的血管里放支架。”
胡大一曾针对支架、心脏起搏器的风险表示了担忧。他指出,医生在患者血管里和体内放置了其不需要的金属异物,有的时候其病情非但没有减轻,还增加额外风险,如支架需“双抗(双联抗血小板治疗)”带来的出血风险,起搏器带来的感染,甚至败血症风险。胡大一担忧,过度医疗伤害患者,并进一步恶化医患关系。
心脏支架会在何种情况下遭滥用?胡大一曾发表观点,主要表现在几个方面。
其一是过度体检做冠状动脉CT,对一些CT发现斑块但没有临床症状的患者,不做有无心肌缺血的评估,直接冠状动脉造影,甚至冠状动脉内超声。只要最终狭窄大于等于、甚至小于70%就放支架。另外,众多稳定心绞痛的患者,被冠以不稳定性的诊疗,“被支架”,而这些患者往往被放置多个支架。
李和平就曾经见过一个病人心脏上放了13个支架。但这些支架并非一次放上,而是经历了5-10年,通过几次手术,陆续置入的。
张莉解释道,实践中单支架就能解决问题,但存在为了要求“完美”,植入两个或更多支架的情况。
“支架主要是为了改善供血,缓解病人症状。例如某个患者冠脉病变很多处,但最重的可能只有一处。单支架可以处理,但植入后其他病变可能看着就不好了,可能进行支架连接再植入。”张莉说,冠脉血管连着放支架,多数放不了十几枚,此种情况,基本是支架内又发生狭窄,继续植入的。
胡大一还提到一种情况,即病人供应心肌的冠状动脉主干道血管——左主干和多支血管多处病变,本应进行搭桥手术,也被放置支架。
李和平和中国青年报·中青在线记者确认了这一说法。他说,一些病人冠心病程度非常严重了,例如三支血管都有75%以上的狭窄,或合并糖尿病等,此时,按照支架指南,心脏内科大夫不应该放置支架,而应该交给心脏外科做搭桥手术。
张莉也和中国青年报·中青在线记者确认了这一现象并不少见。“有时候我们转诊给上级医院的病人,应该做搭桥手术的,回来发现还是做了支架手术。”
应该开胸搭桥的病人,为何最终选择做了支架手术?李和平和张莉发现,原因并非单一的。
李和平告诉中国青年报·中青在线记者,全国有能力做心脏外科手术的医院有700多家,而其中一半医院年手术量在50例以下。因此,并非所有病人都有条件在当地医院进行心脏搭桥手术。
除了医疗水平的因素,病人也在手术中参与决策。李和平也提到,目前相关标准要求,冠状动脉狭窄程度在75%以上,才放置支架。但也有病人狭窄程度在60%多,也选择放置支架。此种情况可能是由于病人和医生觉得病情会发展至75%以上。
李和平坦言,对于相当一部分病人来说,开胸手术听起来更为恐怖,更多人选择微创手术,以减少手术风险和恢复的成本。一些病人抱着大手术伤元气的传统观念,更倾向于不动刀子治病。但对于这部分病人来说,支架的效果更小。病情发展到一定程度时,可能已经失去了搭桥手术的机会。
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