中国慢性乙型肝炎的现状及展望

　　2016年3月19日-20日，第三届中国国际肝病论坛在北京国贸大酒店盛大召开。首都医科大学附属北京友谊医院肝病研究中心主任贾继东教授在本次会议的主席讲座上带来了《中国感染性肝炎—2016及未来展望》的精彩报告。有幸邀请到贾继东教授接受采访。现整理如下：

　　贾继东教授

　　您在今天的大会发言上报告了中国感染性肝炎的当前现状，请您谈谈我国慢性乙型肝炎与慢性丙型肝炎的流行病学特点及预后特点的差异?

　　贾继东教授：二者的传播途径不一样。在我国，慢性乙型肝炎主要是新生儿期、幼年期感染，而其中一个重要的传播途径是母婴传播。因此，开展新生儿母婴阻断，对新生儿接种乙肝疫苗，再加上一些特别母婴阻断措施，效果非常好。这样低年龄组的慢性乙肝感染率会很显著地降低。而慢性丙型肝炎主要是各种输血、皮肤黏膜的破损途径传播，目前尚没有疫苗，主要通过严格的献血员筛查、医疗器械灭菌消毒和安全注射等措施来预防。目前总体来看，不管是在肝硬化的病因构成比，还是肝癌的病因构成比中，乙肝所占比例还是远远大于丙肝。

　　在预后上，关于乙型肝炎，如果是成年期感染，95%以上都是急性乙型肝炎。如果是在婴幼年期感染，尤其是2-3岁以内感染，70%-90%以上会发展为慢性乙型肝炎;而丙型肝炎，即使成人期感染，也有高达50%-70%为慢性丙肝，而感染时年龄越轻，反而疾病进展较慢。

　　目前慢性乙型肝炎药物治疗的探索空间如何

　　贾继东教授：从学术角度上讲，有很多探索都有意义，但疗效的天花板效应是一直存在的。可能很多研究探索从学术上来说有意义，但是实际意义并不大。例如为了提高乙肝表面抗原转阴率，曾尝试将现有药物进行不同的组合方案(例如口服抗病毒和干扰素类序贯或联合方案)，但这些研究所纳入的患者通常都是经过高度选择的患者，就相当于，高考时挑选重点城市的重点中学的重点班里的尖子生来参加高考，肯定会取得好成绩。但这部分优等生(或经过严格挑选的患者)，放大到全部应届毕业生(或全部患者人群)中来看，很难取得如此好的成绩。当然，不可否认的是，某些方案对于这些少数特定患者人群确实是有效的，但对这些研究结论的解读要谨慎，不能误导广大医生和患者，让大家以为所有患者都能从中受益。不能为追求乙肝表面抗原转阴率，对于并不符合这些条件的人群也盲目长期注射干扰素治疗，或反复注射干扰素治疗，导致不必要的副作用和对医疗资源的浪费。

　　目前我们是否有方法精准地找到这部分特定患者?这方面的探索是否有意义

　　贾继东教授：通过治疗前及治疗中的一些指标有可能可以找到这一部分容易获得疗效的患者，但是，对整个患者群体来说并不能解决根本问题。当然，找到这些特定患者予以治疗从学术上讲是也有意义的，比盲目地对所有患者都给予这种治疗要强。但如前所述，这部分人群占全部患者的比例太小了，即使找到了也只是解决了这一小部分患者的问题。真正要解决慢乙肝的治疗问题，还是要期待未来新药研究的突破，如根据病毒的生命周期或者免疫系统研发的能够真正清除乙肝病毒的药物，这可能还需要5-10年才能真正应用于临床。

　　您在今年的亚太肝病协会上报告了核苷酸类似物用于初治CHB患者的疗效研究，您认为这项研究给临床带来何种启示

　　贾继东教授：该研究是一项非干预研究，比较一下国际上推荐的恩替卡韦这种高效低耐药的药物与其他药物的差异。该研究在中国比较大的临床试验中再次证明，高效低耐药药物的选择效果是好的，安全性也是好的。长远的看，如果国家政策的调整从而大幅度降低高效低耐药物的价格，那么选择这一类药物是比较理想的。这样做，也符合国际主流观点和指南推荐意见。

　　您一直在呼吁提高我国乙肝患者治疗药物的可及性，让乙肝患者都接受到国际推荐的治疗方案，这件事情目前是否已取得一些进展

　　贾继东教授：这涉及到社会卫生经济问题。国际上目前解决这一问题的举措有几种：1、在发达国家，如美国，有自己的定价模式，其药物定价能否纳入医疗保险报销范围，完全由保险公司和医药公司来谈判，国家并没有统一定价;德国也有自己的价格形成机制，一般第一年按照药厂定价开始治疗患者，第二年就根据第一年的实际临床疗效结果进行成本效益分析，从卫生经济效益角度和医药公司谈判降价;2、在发展中国家，还有一种情况是药厂自愿授权专利许可，以较低的成本和很低的价格在限定的中低收入国家生产和销售;3、还有政府强制许可，即对于公共卫生有重要影响的药物，政府可以不予以专利保护，允许低价生产和销售;强制许可有可能会带来贸易、经济甚至政治的摩擦，因而只在发展中国家少数情况下应用;4、药厂分层定价，药厂根据不同国家的疾病负担、人均GDP等因素来确定价格;5、后是政府谈判机制。也就是根据国家的GDP情况、患者数量，政府组成强有力的谈判团队来负责和药厂谈判，从准入、定价、使用到报销政策形成一揽子方案。而在我国，上述事务分属不同的政府部门管理，协调难度较大。好在国家也已经认识到这一问题，成立了一个防控重大疾病的部际联席会议制度，我们也希望通过这样一个政府主导，多方合作的机制，借助经济、社会、政治多方面的力量，大幅度降低治疗乙肝和丙肝药物的价格并纳入医保报销范围，实现政府、企业和社会多赢的局面。