腔隙(lacune)这个名词,早已有之,因病理学家尸检发现脑组织上的空洞而命名。我们对“腔隙性脑梗死”很熟悉,是由于神经病学大家Fisher的卓越贡献。1965年,Fisher首次系统阐述,腔隙是脑深部小的梗死灶,进而演变为腔隙性脑梗死(简称腔梗)!
腔隙性脑梗死的大行其道
后来,腔梗概念被影像学借鉴,在CT和MRI报告中广泛使用。中老年人头颅CT或MRI检查报告,总是少不了腔梗,甚至多发腔梗。腔梗的概念,在影像科大夫中很流行。
神经病学教材通常将脑梗死分为“动脉粥样硬化型脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死与分水岭梗死”,导致腔梗的概念,在神经内科大夫中更是根深蒂固。
在临床上,我们对于中老年的头晕、头昏症状,有时也简单以“腔梗”敷衍了事。甚至,有人会将“腔梗”视作“良性”病变,将其当做纯粹生理老化的结果,不予重视。
当下,脑小血管病研究如火如荼,作为脑小血管病的一员,腔梗的地位更进一步夯实。
腔隙性脑梗死的尴尬地位
然而,2013年AHA/ASA发表的《21世纪卒中定义更新》中,并没有涉及腔梗定义,仅在正文出现两次lacunar[1]。2014年AHA/ASA版本与2015年中国版本的缺血性脑卒中和TIA二级预防指南,均未提及腔梗。
这就尴尬了。一方面,真实世界里腔梗的使用颇为广泛;另一方面,针对脑梗死的重要指南中却没有涉及腔梗。因此,虽然腔梗叫得欢,但是指南并未将大动脉病变所致脑梗死与腔梗截然分开。或许专家们认为两者的发病机制是一致的,均由动脉粥样硬化所致。
腔隙性脑梗死的挑战
先看图。图2上层与下层所示,均为左侧基底节区梗死,前者最大梗死直径12.7mm,后者最大梗死直径23.4mm[2](图1)。如果仅仅依据病灶大小,则前者可能被认定是腔梗。实际上,两者均为左侧大脑中动脉病变,前者狭窄后者闭塞。
图1
按照既往的概念,腔隙性梗死是颅内大动脉的深穿支动脉闭塞引起,病变部位常位于基底节或脑干白质内,病灶大小通常小于15~20 mm。
这里涉及两个问题:其一,腔梗,最主要的诊断标准是依据病灶大小,也就是病灶直径,属于组织学或结构学诊断;其二:颅内外大动脉型病变和心源性栓塞,均可能导致腔梗,腔梗的病因很难准确界定,属于排除性诊断。
因此,不管是尸检还是影像学检查,诊断腔梗都是依据梗死病灶大小和部位。如果病灶超过15~20mm范围, 一般便不会诊断为腔梗,但是,其责任血管依然是可能是深穿支动脉。因此,依靠病灶直径判定腔梗,是时代局限性不得已而为之,是有争议的,业已受到挑战。
韩国Kim团队早在2007年就发表文章,对以15mm大小作为腔隙性脑梗死诊断提出疑问[2]。图1所示脑梗死正是文中配图,直观显示病灶大小不能确定梗死类型。
研究共纳入118例患者,入组标准是发病72h内的大脑中动脉供血区的深部皮层下梗死。依据病因分为:大脑中动脉病变(MCAD)、颈内动脉病变(ICAD)、心源性栓塞(CE)与小血管病变(SVD),SVD进一步分为明确的SVD(dSVD)与可能的SVD(pSVD)。
结果显示,临床特征与危险因素在大脑中动脉病变(MCAD)与小血管病变(SVD)两组间,没有统计学差异。更重要的是,在梗死灶直径比较上,最大的是心源性栓塞(CE),依次为ICAD>pSVD>MCAD>dSVD(图2)。MCAD直径大于dSVD,但与SVD比较,没有统计学差异;而且,可能的SVD(pSVD)直径显著大于MCAD(图2)。
另外,在梗死直径<15mm的患者中,70%为dSVD,28%为大血管病变。
作者结论是,大脑中动脉病变(MCAD)与小血管病变(SVD)之间,梗死灶大小和临床特征没有差异;因此,依据梗死灶大小区分腔梗,不甚合理。
图2 大脑中动脉供血区深部梗死,依据病因分型,比较梗死灶大小。MCAD:大脑中动脉病变,SVD:小血管病变,CE:心源性栓塞,ICAD:颈内动脉病变
作者进而提出假设,MCAD与SVD梗死灶没有差异的原因,在于他们都是深穿支动脉病变,不同之处在于面积较大梗死是由于穿支动脉的解剖变异所致(图3)。
图3 豆纹动脉解剖变异假说
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