更年期激素治疗：利大还是弊大？(图)

潮热、盗汗、失眠、肌肉骨关节疼痛、烦躁、易怒……是女性更年期的典型特征。 Gettyimages供图

对于60岁以下、绝经10年以内的健康女性，激素治疗风险很小，总体利大于弊
雌激素剂量过大，的确可能会增加子宫内膜癌风险，但激素治疗的药物剂量很小
务必在专科医生指导下接受治疗，并至少每年进行一次个体化危险/受益评估
医学指导
中山大学附属第一医院副院长、妇产科学首席专家周灿权教授
广州医科大学附属第三医院妇科主任、主任医师生秀杰
广州医科大学附属第三医院妇科副主任医师刘明星
北京协和医院妇产科主任医师孙爱军教授
文/广州日报记者黄蓉芳、任珊珊 通讯员黄贤君、彭福祥、李绍斌
潮热、盗汗、失眠、肌肉骨关节疼痛、烦躁、易怒……更年期，是每一位女性到了一定年龄后必然会经历的时期，由于卵巢功能的衰退、体内雌激素水平急剧下降而导致的这些更年期症状，短则持续1年，长则达3～5年之久，让她们备受煎熬。绝经对于女性的近期影响和远期危害越来越受到关注。近年来，越来越多的妇科专家主张使用激素治疗。在国际上，已有相当大比例的更年期女性接受激素治疗，然而，在我国，这个比例非常低。究其原因，除了一部分女性对激素治疗知之甚少、以为出现这些症状只能“忍一忍”之外，还有一个重要原因是很多女性担心激素治疗可能带来的肿瘤风险。
更年期会出现哪些症状？如果置之不理有哪些危害？雌激素治疗究竟是利大还是弊大？疗效怎样？风险几何？更年期女性究竟该如何选择？如果没有感觉到症状是否需要激素治疗……今天是三八妇女节，本报记者特别走访多位妇科专家，对这一话题进行详细解读。
更年期是怎么一回事？
卵巢功能衰退造成雌激素缺乏导致绝经
“绝经是每位女性达到一定年龄后必然经历的过程，其实质就是卵巢功能衰退造成的雌激素缺乏，临床表现为月经的永久性停止。”广州医科大学附属第三医院妇科副主任医师刘明星介绍，女性绝经早晚取决于卵巢内的卵泡数量。调查显示，中国女性进入围绝经期的平均年龄是46.2岁，绝经的平均年龄是49.2岁，从月经紊乱到绝经的平均年限为2.6年，围绝经期的平均年限为3.6年。“目前，中国女性的预期寿命为79岁，也就是女性大约有1/4～1/3左右的生命历程在绝经后度过。”
“一般而言，女性绝经发生在45岁到55岁之间算正常。”广州医科大学附属第三医院妇科主任、主任医师生秀杰介绍，不过，如今大城市的职业女性绝经有了提前的趋势。根据目前上海和北京的研究，现代女性绝经期较十年前提前了约1~2年。
更年期一定会有症状吗？
会！迟早会出现，只是部分人对症状不敏感
刘明星介绍，雌激素缺乏导致的绝经，会给女性带来一系列生理性变化，包括：血管舒缩症状、生殖泌尿道萎缩以及情绪改变和失眠等神经症状。“也就是人们常说的更年期症状。”
血管舒缩症状的表现主要是潮热和盗汗。她解释，潮热通常先出现在面部或前胸，随后迅速扩至全身，一般会伴有出汗、脸部潮红，往往会持续1～5分钟。血管舒缩症状最容易发生在围绝经期早期向晚期过渡的阶段，在此期间，有60%～80%的女性会出现潮热、夜汗的血管舒缩症状。“研究发现，围绝经期女性感受血管舒缩症状的平均时间为5～10年，有一部分女性在末次月经的8年之后，仍有潮热症状。”
泌尿生殖道萎缩，主要的后果是尿道感染、阴道干涩、性交困难、性生活质量下降等。她解释，女性绝经后，雌激素缺乏，阴道和尿道的黏膜都会变薄，抵抗力下降，尿道容易感染，阴道容易干涩，性爱时会有疼痛感，排尿时也会不舒服甚至疼痛，可能会出现阴道炎、尿频、尿失禁、尿道炎、膀胱炎等。
同时，心情烦躁、脾气暴躁、激动易怒、抑郁、不能自我控制、失眠多梦、记忆力减退、注意力不集中等也是女性更年期在精神神经方面的典型症状。在一项调查中，广州市围绝经期女性抑郁症状总发生率为29.5%。此外，绝经还会给女性带来容貌的变化。比如皮肤失去光泽和弹性、色素沉着，比如乳房开始下垂等等。
“一般来说，如果没有及时干预，绝经后的女性都会出现以上这些更年期症状，只是因为雌激素还没有降到出现症状的水平而已，如果下降到一定程度，必然会出现症状。”刘明星说，还有一种情况是，有的人比较敏感，对这些症状反应比较强烈，有的人比较“大条”，对这些症状不敏感，因而以为自己没有更年期症状。
不干预有何危害？
会有骨质疏松和心脑血管疾病风险等远期后果
有人会问，进入更年期是自然现象，如果顺其自然，会有什么后果呢？
刘明星指出，女性绝经后，如果顺其自然，从近期影响看，雌激素的下降会带来心情烦躁、脾气暴躁、失眠早醒、潮热出汗、性欲下降、容易疲劳、记忆力下降、阴道和尿道黏膜变薄等一系列更年期症状，让女性不堪其苦；从远期影响看，雌激素持续下降，会导致骨代谢和血脂代谢的失衡，可能导致严重的骨质流失和骨质疏松，从而使脊椎骨、腕骨、髋部等处骨折的危险性增加，更重要的是，患心脑血管疾病的风险也会增加。“因此，如果已意识到围绝经期的来临，却放任不管，不仅需要承受随之而来的更年期症状，还要承担日后患骨质疏松和心脑血管疾病的风险。”
究竟如何干预？
卵巢功能开始衰退并出现相应症状时就开始激素治疗
刘明星说，绝经之所以会给女性带来的一系列的生理性变化，根本原因就是女性卵巢功能衰退，造成雌激素的缺乏。“而雌激素的受体器官遍布全身，女性的皮肤、血管、子宫、阴道、乳腺等等，都需要它的‘滋养’。”
因此，她认为，雌激素补充在绝经早期具有重要意义。“简单而言，就是用人工的雌激素来补充女性已经缺失的雌激素，继续‘滋养’那些雌激素的受体器官。”
刘明星认为，更年期、特别是围绝经期是女性接受激素治疗的“黄金时间窗”。“如果在窗口期及时治疗，近期效果是更年期的症状会很快消失，如潮热出汗、月经紊乱、情绪改变、泌尿生殖道萎缩等，远期效果是可以控制骨质疏松的发生，还可以改善血脂代谢、抑制动脉粥样硬化斑块形成，预防心血管疾病、老年痴呆。”
生秀杰也认为，围绝经期的几年最关键，最好是卵巢功能开始衰退并出现相应症状时，就开始使用雌激素。“对于有卵巢早衰迹象的患者，可以小剂量地补充激素，改善卵巢功能，对有生育要求的女性，也可以使用促排卵的药促进其排卵，个别患者也能实现怀孕。”
没感觉到症状需激素治疗吗？
需评估！没感觉到并不意味着这些症状不存在
有人又会问，自古以来，女性不都是这样走过来的吗，现在为什么要干预？
刘明星解释，以前的人均寿命短，生活水平低，女性对绝经后的生活质量要求不高。现在人均寿命延长了，对绝经后的生活质量要求也高了，而且医学水平也比以前提高了，有了妇科领域普遍认可的激素治疗方法。因此，为了提高绝经后的生活质量、预防和治疗绝经后的相关疾病以及减轻日后可以为家庭和社会带来的负担，女性都应积极应对。
还有人问，已经绝经的女性，如果没有感觉到症状，还需要干预吗？
对此， 中山大学附属第一医院副院长、妇产科学首席专家周灿权教授认为，绝经期激素治疗只能在患者有明确指征的情况下进行，也就是更年期女性出现失眠、心慌、烦躁、多汗等症状。他认为，如果更年期女性没有出现明显症状，也就没有必要接受雌激素治疗。但他同时又指出，是否接受激素治疗，也不能“跟着自己的感觉走”，需要医生进行评估，尤其是那些卵巢早衰、过早绝经的女性，即使没有感觉到症状，也要激素治疗。
刘明星则认为，进入围绝经期，即使没有症状，也应该去医院进行专业评估，比如抽血检查卵泡数和体内雌激素水平，然后根据具体情况进行干预。“因为没有感觉到症状，并不意味着这些症状不存在。”
生秀杰也认为，绝经后的女性补充雌激素是越早补充越受益。
我国激素治疗情况如何？
接受激素治疗的更年期女性比例远低于国际水平
生秀杰介绍，尽管在国外已有相当大比例的更年期女性接受激素治疗，但在我国，这个比例非常低。
北京协和医院妇产科主任医师孙爱军教授此前在接受本报记者采访时，曾援引一份调查数据指出，在应接受雌激素治疗的人群中，实际接受治疗者在美国和中国台湾各为30%，中国香港20%，欧洲地区的比例较高，法国达到60%，而我国内地最高的当属北上广地区，仅为0.9%。
究其原因，生秀杰分析，一方面是因为很多女性不了解这种治疗方法，不知道它所带来的益处；另一方面是因为很多绝经后的女性担心激素治疗会增加诱发乳腺癌或者子宫内膜癌等妇科肿瘤的风险，因此很多女性都很抗拒补充雌激素。
激素治疗会致癌吗？
雌激素剂量过大才有可能引起子宫内膜癌
那么，激素治疗真的可能会诱发肿瘤吗？如何看待这种风险？
刘明星说，如果受到雌激素的过度刺激，子宫内膜的确有可能在一定程度上发生增生，导致子宫内膜的病变，从而增加子宫内膜癌的风险。但是，激素治疗会根据具体的个性情况，进行个体化用药，而且会在综合考虑治疗目的和危险的前提下，采用最低有效剂量。“而且，在治疗中会定期使用孕激素来‘对抗’雌激素，从而来保护子宫内膜。”她说，至于激素治疗与乳腺癌的关系，目前仍没有定论。
“雌激素的副作用，主要取决于它的剂量，如果剂量过大，的确可能会引起子宫内膜癌的发生，但用于雌激素替代疗法的药物剂量实际上很小。”生秀杰认为，激素治疗引起的副作用与医生错误、随意使用有很大关系。只要在医生的指导下合理补充雌激素，还是安全的。
孙爱军也指出，很多女性受以讹传讹的说法影响，不敢接受必要的激素治疗。“女性在来月经的状态时，激素水平从40PG每毫升到400PG每毫升波动，平均水平200PG每毫升，相当于每天吃10片雌激素，都没事，不会长癌。”他说，绝经期女性通过补充雌激素，将体内雌激素水平恢复到40PG每毫升的水平，是安全的。
“有证据显示，不恰当的治疗可能会增加乳腺癌的发生率，长期使用雌激素可令乳腺癌发生率提高千分之一。”周灿权也指出，但一般来说，“长期补充”意味着治疗持续十年以上。“即使长期补充雌激素会造成千分之一的人发生乳腺癌，但从中获益的女性仍是绝大多数，危险可以说‘微乎其微’。”实际上，在补充雌激素与癌症发生的关联方面，医学界也存在着争议。也有研究认为，长期补充雌激素对乳腺反而有保护作用。
患者如何选择？
总体而言激素治疗利大于弊，超过60岁不宜采用
刘明星说，综合考量，对于绝大多数处于绝经期早期并有明确指征的女性来说，激素治疗是利大于弊的。2013国际绝经协会对绝经期激素治疗的最新建议是：对于60岁以下，绝经10年以内的健康女性，激素治疗风险很小，对心血管健康有益，特别是早绝经或卵巢早衰的女性，更应该考虑激素治疗对心血管的保护。因为低剂量或超低剂量激素治疗可能降低心血管风险。“一般情况下，只要有需要，已经接受激素治疗的患者，可以一直进行激素治疗。但是，如果绝经已经超过10年，就不宜再开始激素治疗了。”她说。
周灿权也指出，绝经期激素治疗也存在着“窗口期”：如果女性高于60岁，进行激素治疗有些得不偿失。而六十岁以前的女性，越早开始治疗，时间持续越长，降低骨质疏松和心血管疾病患病风险等收益越明显。
如何规避风险？
切忌自行服用并须定期进行危险/受益评估
周灿权指出，补充雌激素必须经过专科医生的评估，不能盲目补充。
“有些女性把雌激素当成延缓衰老、恢复青春的‘灵丹妙药’。这是完全错误的。”周灿权说，衰老是一个自然的过程，除了雌激素水平的衰减，还包括身体各个脏器功能的衰退，而后者并不取决于雌激素水平的高低。
“患者一定不要自行用药，而应经过专科医生的综合评估。当医生判断收益大于风险时，就会倾向于采用激素治疗。”周灿权指出，评估的内容包括癌症发病史，是否具备子宫内膜异位症以及乳腺异常增生等乳腺癌风险因素，是否患有高血压以及糖尿病、高血脂等代谢疾病，肝肾功能是否良好等。接受激素治疗后，患者需要在头一年内每季度进行一次评估，从第二年起每半年进行一次评估，之后每年一到两次评估。
“在激素治疗中，我们会对患者进行定期的危险/受益评估。”刘明星也说，“比如，会分别在患者使用激素后的一个月、三个月、半年、一年时评估一次，之后至少每年都会进行一次个体化的危险/受益评估。”
如何选择治疗方案？
并非千篇一律 可制定个性化方案
周灿权指出，在治疗方案的选择上，如今患者可具有更多选择。由于雌激素对子宫内膜有刺激，而孕激素对乳腺癌的发生有一定刺激，普通女性可在专科医生的指导下，采用“雌激素+孕激素”方案，子宫已切除的女性则可单一使用雌激素。有些还未绝经的女性希望维持月经，可采取雌激素和孕激素周期性用药的方案。
有哪些禁忌症？
患有与雌激素相关的肿瘤等人群不可用
究竟哪些情况属于雌激素治疗的禁忌症？周灿权指出，凡是患有与雌激素相关的肿瘤如子宫内膜癌、乳腺癌，或者具备上述癌症患病风险因素，或者有不明原因的出血及有血栓历史的，都属于雌激素治疗的禁忌症。
患有子宫肌瘤、子宫内膜异位症、哮喘、癫痫等疾病的女性，应在医生指导下谨慎使用雌激素。绝经期激素治疗方案中除了单一使用雌激素，也会采取雌激素和孕激素联合用药方案，而脑膜瘤患者不能补充孕激素。
刘明星也强调，一定要注意激素替代治疗的禁忌症。其中包括：近期患有心肌梗死、脑血管病变、急性或复发性血栓病变、曾患有子宫内膜癌、乳腺癌、不明原因的阴道出血者，以及直系亲属中患有乳腺癌等高危因素者应禁用。另外，如患有高血压病、糖尿病、高血脂症以及子宫肌瘤等的患者，服用雌激素时也必须慎重。“因此，我们在进行激素治疗前，必须对患者进行全面的身体检查，并进行综合评估。”