感染性心内膜炎：要想诊你不容易(2)

血小板减少、肌痛、心肌酶升高在IE中常见，心肌炎表现则可能为细菌侵入心肌层或细菌栓塞引起缺血性心梗。头痛则可能细菌栓塞引起脑血管栓塞或仅为严重感染的全身不适，患者手部皮疹及手指部皮疹可能为janeway损害及Osler结节，虽两者发病机制不同，但该病人考虑可能同时合并两者，结合病人发热症状，此时患者已满足Duke诊断标准中三条次要标准。

进行病例讨论时，作者及其他专家皆倾向于落基山斑疹热的诊断。但此时一家医院的血培养阳性报告已出，患者已满足Duke诊断标准中一条主要标准。

病理讨论

Stone博士：腹部皮肤活检报告示非特异性淋巴浸润，无脓肿及栓子存在。血培养示金黄色葡萄球菌阳性。

Schwartzenberg博士：经胸壁超声心动图如下。左、右心室结构正常，左心室射血分数为61%。心脏大小正常。肺动脉收缩压45mmHg。除主动脉瓣其余瓣膜未见赘生物。主动脉根部未见脓肿及扩大。综合病人病情，予以主动脉瓣置换。视频1和2为经食管超声心动图，结果与之前的检查结果一致。

患者术中主动脉瓣瓣尖清除后，主动脉壁见一脓腔。施行主动脉生物膜置换及冠状动脉再植术。

图A示中重度主动脉返流伴降主动脉返流；轻度二尖瓣返流；轻中度三尖瓣返流。图B示主动脉瓣心室侧可见1.8cm*1.1cm赘生物。

Stone博士：主动脉瓣瓣尖活检示急性感染性心内膜炎，血栓性赘生物，广泛性中性粒细胞浸润。主动脉瓣根部活检示伴有坏死的感染性主动脉炎，化脓性炎症，大量的革兰阳性球菌。活检未发现慢性感染征象。主动脉瓣及根部脓肿培养示金黄色葡萄球菌阳性。

图A 低倍镜视野下左侧为主动脉瓣瓣尖右侧为赘生物。图B 高倍镜视野主动脉瓣赘生物示大量革兰阳性球菌。

图C、D、E分别为低倍镜下主动脉根部三色法、弹性纤维染色、革兰染色，示临近主动脉瓣环处（图片上方）感染性主动脉炎，动脉壁及外膜（图片下方）均可见主动脉瓣结构破坏（箭头所示），菌巢（箭号所示）。

图F为高倍镜视野下主动脉壁可见脓性炎症坏死（箭号所示）；图G示革兰阳性球菌。

诊断

病理诊断 ：金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎伴感染性主动脉炎。

临床诊断：感染性心内膜炎。

作者诊断：感染性心内膜炎，不能排除落基山斑疹热可能。

治疗

患者术后应用萘夫西林钠、庆大霉素抗菌治疗。后患者肾衰持续发展，停用庆大霉素，加用利福平。患者的肾衰无改善，最终进行了透析。患者曾出现过心脏压塞，行紧急心包开窗术，心包积液培养阴性。

患者抗生素应用2-3周后，肾衰仍持续发展，出现全身药物疹及嗜酸粒细胞增多症。停用萘夫西林钠及庆大霉素，改用万古霉素。症状无改善。遂行肾活检。示急性间质性肾炎。鉴于此前使用的抗生素都有肾毒性，改用达托霉素。同时使用糖皮质激素治疗，患者肾功能改善。

患者出院后继续静脉用达托霉素至6周。后口服强力霉素。