感染性心内膜炎：要想诊你不容易

近日，麻省总医院的Baggett在The New England Journal of Medicine上报道了一例病例。患者为59岁男性，既往体健，急性起病，主要症状为高热，意识模糊，血小板减少，皮疹，肾衰。

病情介绍

1. 患者入院前三天出现呕吐，大汗，易感疲劳。第二天发热。入院当天晚上，患者被发现时不能说话，不能站立，对疼痛刺激有反应。

2. 患者血压、心率、呼吸正常，鼻导管2L/min给氧后血氧饱和度94%。瞳孔直径3mm，无对光反射。皮肤温热。心电图示窦性心动过速，132次/分。吸入纳洛酮后症状无改善。随即转院。

3. 复测体温40.1℃，血压103/71mmHg，心率130次/分，呼吸36次/分。患者神志淡漠，意识模糊。格拉斯昏迷评分为14分。患者语速减慢，但能听从指令。

4. 辅助检查：毒性物质筛查阴性。红细胞压积和白细胞计数正常，血小板减少，核右移，血电解质、氯化物和血糖正常。肝肾功能异常。大便隐血阳性。胸片，脑、腹部、盆腔CT未见明显异常。但均未见化验报告。

5. 初步诊断：脑膜炎。

6. 治疗：予静脉万古霉素、头孢曲松、阿昔洛韦、安定、补液治疗，扑热息痛直肠给药。共导出40ml琥珀色浑浊尿液。后转入麻省总医院。

7. 初步诊断为脑膜炎后，患者已经出现近事遗忘。全身肌肉疼痛，颈项强直，吞咽疼痛，无头痛、皮疹。患者既往有痛风，但无特殊用药史及过敏史。偶尔喝酒，不吸烟，无吸毒史。患者长期居于美国西南部。入院前十天曾于内华达州打猎，一个月前曾经去过爱尔兰。近期无拔牙史，否认特殊蚊虫叮咬。

8. 体格检查：体温、血压、心率、呼吸正常，2L/min给氧后血氧饱和度94%。患者嗜睡，大汗，面色潮红，不能端坐。第一、第二心音正常。肠鸣音正常。腹部柔软。皮肤呈花斑样。手脚寒冷，肌肉广泛压痛。

9. 神经系统检查：患者定向能力正常，有近事遗忘，只能完成步骤单一的命令。语言表达流利，无语言错乱。踝关节未引出深反射。其余正常。

10. 辅助检查：血常规示：WBC 6,000/mm³，N% 81%，PLT 3,2000/mm³，Hb 12.5g/dl。电解质基本正常。尿素氮 53mg/dl（8-25mg/dl）、肌酐3.40mg/dl（0.60-1.50mg/dl）。肾小球滤过率19 ml/min/1.73 m²（>60 ml/min/1.73 m²）。胆红素升高，以直接胆红素为主。ALT 72U/L、AST 128U/L、乳酸脱氢酶升高。肌酸激酶、肌钙蛋白明显升高。

11. 血气分析示pH7.35，PCO2 28mmHg，BE -9.2mmol/l。外周血涂片未见异常。尿常规：胆红素+、尿蛋白2+、隐血3+。尿沉渣见少量白细胞及红细胞，可见颗粒管型。HIV及伯氏疏螺旋体抗体阴性。

12. 治疗：静脉滴注强力霉素、头孢曲松、万古霉素，同时输血小板。

鉴别诊断

该病例中主要症状和特点如下：

1. 高热、低血压、心动过速及呼吸急促提示感染可能。

2. 双手及腹部皮疹提示中小血管病变。

3. 与严重感染或炎症反应时血小板增多相反，该病例血小板反而严重减少。

4. 全身肌肉压痛伴乏力，尿检隐血3+，而镜检示3-5RBC/HP。提示肌炎可能。

5. 血心肌损伤指标上升，提示心肌损害，而该病例中无心肌缺血的危险因素，临床上更倾向感染性心肌炎。

6. 患者精神状态改变，应考虑脑膜炎或脑炎可能。

7. 患儿发病10天前曾出行打猎，可能有蜱虫接触史。

故主要与以下疾病相鉴别：

1. 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）：TTP以血小板减少伴血栓形成及溶血性贫血，可造成多系统损害，若诊治不当，死亡率高，临床上需警惕。而该病人虽有血小板减少、贫血、神志改变、肾损害及发热，但贫血较轻，并且非溶血性贫血。故不考虑。

2. 蜱媒病：结合患者现有症状及可能的蜱虫接触史。该病人最可能为落基山斑疹热。然而该病人并无头痛表现，而落基山斑疹热则常伴头痛，并且从发病时间考虑，病人应在内华达接触感染，而内华达州并非此病流行地区，且在2010年并未有该病例报道。故虽无法排除此疾病，但尚需考虑其他疾病可能。

3. 其他小血管病变性疾病：DIC、重症抗磷脂抗体综合征、血管栓塞、原发血管炎、感染性血管病变等。

4. 感染性心内膜炎（IE）：IE可引起多系统损害伴皮疹，临床症状上常与TTP、落基山斑疹热、原发性血管炎、脑膜炎等相鉴别。器质性心脏病为常见诱因，该病人并未有相关病史。且该病人无明确的感染史。患者粪检结果示牛链球菌感染。虽听诊无杂音，尚需考虑心动过速的干扰。