心衰标准有了新分型

　　南方医科大学珠江医院心血管内科副主任医师

　　记 者  黄旭君

　　通讯员  伍晓丹

　　最近，由中华医学会心血管分会心衰学组、中国医师协会心衰专业委员会等共同编撰的《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》正式发布，为我国心衰诊疗标准化、规范化奠定基础。据了解，新版指南是在2014版指南基础上做的更新，吸取了2014年以来国际上药物和器械的最新研究证据，充分与国际接轨，对于提升我国心衰的防治水平，促进心衰的早期诊断将起到重要作用。

　　明确心衰新的分型

　　心力衰竭是所有心血管疾病的终末阶段，随着我国人口老龄化加剧，心衰患病率及死亡率呈明显升高趋势。目前我国心衰患病率为0.9%，也即是有1000万左右的心衰患者。

　　记者了解到，本次新指南明确提出了心衰新的分型，提出了射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断标准。射血分数是指每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比，正常值为50~70%，可通过心脏彩超进行检查，这是判断心力衰竭类型的重要指征之一。

　　南方医科大学珠江医院心血管内科副主任医师宋旭东指出，这是中国指南首次提出了射血分数中间值的心衰（HFmrEF），即患者的左室射血分数（LVEF）在40%~49%，这主要参考了在2016年颁布的欧洲心衰指南中的新术语。这个临界范围新分型的提出，有利于早期干预，以及延缓心衰的发生。

　　新指南推荐，对于射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，应尽早给予由大量随机对照临床试验证实的可改善预后的治疗；对于射血分数保留的心衰（HFpEF）患者，应针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管危险因素，采取综合性治疗手段。而至于新增的射血分数中间值的心衰（HFmrEF），其临床特征、病理生理学特点和治疗策略还需进一步研究（见下表）。

　　房颤患者慎用地高辛

　　一直以来，地高辛作为洋地黄类药物的一类，被广泛应用于心衰患者的治疗当中，改善心衰患者症状。但近年来不少国外的研究显示，使用地高辛会增加房颤患者的死亡率。在2016年欧洲心衰指南中，就把洋地黄类药物从lla类推荐降为了IIb类推荐。

　　而在本次中国新指南中，结合了国外研究以及指南撰写组专家的反复讨论，考虑到我国不同地区医疗资源的显著差异和使用地高辛的现状，仍按照2014年心衰指南，对地高辛维持IIa类推荐，对经利尿剂、ACEI/ARB/A

　　RNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗后仍持续有症状的HFrEF患者可考虑使用。

　　宋旭东表示，目前对于地高辛的使用要求会越来越严格，他不主张房颤患者使用，同时也不主张长期、无限制地使用。

　　新指南中对地高辛的适应证描述为：应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF患者（IIa，B）。禁忌证为：（1）病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者；（2）心肌梗死急性期（<24h），尤其是有进行性心肌缺血者；（3）预激综合征伴房颤或心房扑动；（4）梗阻性肥厚型心肌病。具体应用方法是：地高辛0.125~0.25mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可0.125mg，1次/d或隔天1次，应监测地高辛血药浓度，建议维持在0.5~0.9μg/L。

　　预防强调早筛早诊

　　总体来说，新指南着重强调心衰要早筛早诊，加强预防。心衰的发展分为四个阶段，对于处于前两个阶段，心衰症状不明显或心脏尚未发生异常的心衰高危人群来说，提早利用利肭肽（BNP）进行筛查，控制危险因素和干预生活方式，有助于预防左心室功能障碍或新发心衰的风险。

　　在心衰的药物治疗方面，新版指南将已经被纳入欧美指南的创新药血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）列为Ⅰ类推荐，对于按照纽约心功能分级（NYHA）心功能Ⅱ～Ⅲ级，有症状的HFrEF患者，若能够耐受血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB），推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率。

　　对于非药物治疗方面，最重要的是心脏再同步化治疗（CRT），指南对QRS波时限推荐由上版≥120ms更新为≥130ms；推荐左室多部位起搏可用于常规CRT无效者，并增加了关于希氏束起搏的相关内容。

　　宋旭东指出，心衰作为一种需要长期管理的慢性病，随访对于患者管理非常重要。新指南中一些最新的研究成果、先进技术和管理理念，都能更好地用于心衰患者的临床诊疗，帮助其改善症状和预后，提高治疗依从性，最终达到降低患病率、死亡率的目的。

　　心力衰竭的分类和诊断标准

　　诊断标准

　　射血分数降低的心衰（HFrEF）

　　左室射血分数

　　（LVEF）<40%

　　左室射血分数（LVEF）40%~49%

　　分型

　　射血分数中间值的心衰（HFmrEF）

　　射血分数保留的心衰（HFpEF）

　　左室射血分数（LVEF）≥50%

　　症状/体征

　　利钠肽升高，并符合以下至少1项：（1）左心室肥厚/左心房扩大；（2）心脏舒张功能异常

　　需进一步研究

　　利钠肽升高，并符合以下至少1项：（1）左心室肥厚/左心房扩大；（2）心脏舒张功能异常