瞭望｜中医药，人气渐长的背后(2)

　　张其成是医学世家“张一帖”（“张一帖”为北宋名医张扩的后裔张杲，因治疗急性热病、内科疑难杂症有奇效，往往“一帖”药而去沉疴得名）第十五代传人，中医素养深厚。

　　张其成表示，中医从来没有否认过中药的毒副作用，自古就有“是药三分毒”的说法，但这并不等于中药不安全。中药的“毒性”主要有两层意思，一是指药物的偏性，二是真的有毒。

　　张其成说，古人对中药的毒副作用早有认识。“总体而言，除了药食同源的药材，中药和西药一样都有毒副作用，化学药物也会发生过敏、致死。承认中药有毒副作用，并且给予足够重视，是一种文化自信。对属于偏性的所谓‘毒药’可以按规使用，对真有毒性的中药一定要谨慎使用，辨证用药，该禁用的要禁用。”

　　他解释说，中医医家在长期的发展应用中，逐渐认识中药的毒性，并通过辨证论治、选药标准、炮制工艺、复方配伍、服用方法、疗程规范等办法制约中药毒性。“但现在由于用药之人不懂中医理论，不辨证论治，也不讲究配伍，只单纯说中药毒副作用小，导致中药超范围、超剂量、超疗程使用的现象突出，给中药的合理用药埋下了隐患。”

　　此外，中医也会利用中药的毒性治疗疾病，所谓“以偏纠偏”。比如，砒霜是大众眼中的剧毒物质，但却是治疗急性早幼粒细胞白血病（APL）的特效药。因此，在张其成看来，离开具体情况，单纯通过分析化学成分去谈药物毒性没有意义，关键是如何正确使用中药。“中药是术，中医理论是道，我们要用正确的道去统术，而不能把不正确使用甚至非法使用中药出现的安全问题归因到中药上，造成对中药安全性的误解。”

　　循证中医药难点与未来

　　在安全性之外，中医药走出国门的另一个棘手题目是：是否可以充分运用现代科技手段和成果证明自己的有效性，以便用疗效的事实叩开更多人的心扉。

　　在这一问题上，中医界内部一直存在争论。反对者认为，中医和西医分属不同医疗体系，亦步亦趋地使用西医标准衡量中医药，按照西医的游戏规则玩，中医必死无疑。更何况，作为国人传统医疗措施，中医药已有数千年历史、经过了无数患者人体试验，实在无须“用小白鼠来证明自己”。

　　不过，越来越多的中医人选择拿起循证医学的武器，在医学的“法庭”上为自己加分。

　　循证医学又名实证医学、证据医学。它明确，任何一项医疗决策都必须包括3个要素：当前最佳的研究证据、医师的临床经验和患者的意愿。其中，研究证据主要来自大样本的随机对照临床试验（RCT）和系统评价。

　　北京中医药大学循证医学中心教授陈薇向《瞭望》新闻周刊解释说，循证医学采用严谨方法，针对临床研究的真实性和有效性进行验证分析，并做出客观评价。循证医学是当今世界医学科研的通用语言和普遍规则，更是现代医学发展的必然趋势，从这个角度讲，“中医药事业的发展离不开循证医学，甚至可以说，中医药越是发展，越是需要循证医学的助力。”

　　但是，面对循证医学，特别是以多中心、大样本为特点的RCT，以个体辨证论治为特点、个案记载为写照的中医要想提供疗效的证据效力，还需跨越多重难关。

　　一方面，循证和辨证存在一定的矛盾。陈薇说，循证和辨证虽然都强调“证”，但循证的“证”是指临床证据，讲究大样本、统一性，其考察偏重群体；而中医重视个体，辨证的“证”是指证候，强调因人制宜、因时制宜、因地制宜。

　　另一方面，循证中药殊为不易。与西药大多为单方药（一种药由一种成分构成）、复方药品种较少不同，复方、配伍是中药应用的精髓。陈薇说，中药大多由多味药材按君臣佐使、相生相克、相辅相成等配伍原则构成，组方成分较为复杂，作用机理很难像西药一样明确说明何种物质对治疗起到作用，所谓“丸散膏丹，神仙难辨”，增加了循证中药的难度。

　　此外，陈薇认为，中医临床研究人员对循证医学相关知识、方法的了解相对较少，也部分妨碍了循证中医药的发展水平。“一些中医临床医生没有经过方法学培训，只是自己埋头搞科研、做试验，这样做出来的结果并不科学，自然也不被接受。”

　　陈薇举例说，比如中医临床医生想做某中药的疗效试验，于是找来200位患者用药，其中150人产生疗效，他因此得出该中药有效率为75%的结论，这个方法乍一看没错，但实际上，这一试验在设计上就不科学，因为它没有使用对照药物进行比较。“在方法学上，疗效好不好是个相对的概念，要看跟哪种药去对比。但如果没有这些方法学知识，就很可能浪费了大量时间、精力、物力、财力，却无法得到国际同行的承认。”