剑川县人民医院成功抢救急性脑梗死患者

2019年1月，为响应上海市卫健委及上海交通大学医学院附属瑞金医院的号召和派遣，谭玉燕率队一行5人（眼科医生王晶、麻醉科医生朱倩林、病理科医生张本炎和急诊ICU护士孙倩），作为瑞金医院第六批医疗队来到云南省大理白族自治州剑川县人民医院支持县医院的医疗建设。

剑川县城海拔2300米，全县总人口18.4万，气候冷凉，老龄人口居多。由于气候和饮食习惯等原因，脑卒中发病率高。云南省及大理州卫健委非常重视脑卒中的早期救治、预防工作。2019年2月24日云南省卫健委牵头，举办云南省卒中中心建设区域推进会（大理培训班），强调三级医院建设高级脑卒中中心，二级医院建成初级脑卒中防治中心，其中重要一项就是要有溶栓的技术和能力。作为神经内科医生，谭玉燕到县医院的任务之一就是协助脑卒中中心的建设。脑卒中中心需要神经内外科、急诊科、放射科、检验科、药剂科等多个学科组成卒中团队，并在有序的管理下高效运作。急性脑梗塞患者发病4.5小时内可以溶栓，从患者就医、明确诊断，完成各项评估、血液化验、头颅CT、排除禁忌症到开始溶栓，所有流程和工作必须在1小时内完成。对于脑卒中患者，必须分秒必争、与时间赛跑。瑞金医院第六批医疗队到县医院后，组织溶栓业务培训、乡镇医院医联体宣教、组建溶栓团队、完善溶栓流程及各种书面文书等。目前，剑川县人民医院从卒中团队建设、多学科合作、各项书面治疗规程、急诊室整合反应系统、质控/监督系统等各方面都做好了准备。

3月7日，是谭玉燕一行来云南支边的第60天。上午9时许，谭玉燕跟往常一样在看门诊，突然手机铃声骤起，内一科医生打来说有个卒中患者需要会诊。“好，我马上过去”，谭玉燕片刻不敢耽搁就冲了出去赶往急诊科，对于脑卒中患者，时间就是生命，一刻不容耽误。

急诊科的女性患者，76岁，双眼凝视，口齿不清，口角歪斜，左侧肢体完全瘫痪，左侧感觉消失，病情很重。据了解，患者早上起床后照常洗漱、进食。8点钟左右倒地，家属立即呼叫120，9∶16送至剑川县人民医院急诊科。追问既往病史，家属说可能有房颤。谭玉燕现场判断这位患者十有八九是脑栓塞，立即吩咐先做头颅CT排除脑出血。急诊科护士动作娴熟利落，吸氧、开放静脉通道、抽血，盖上急诊绿色通道大印，送往化验室。同时心电图已经推至床旁，心电图显示果然是房颤。9∶30，患者平躺在CT扫描仪上。根据症状，谭玉燕更能笃定是脑栓塞。如果预判准确，患者来得及时，就可以溶栓治疗了。在确定治疗方案前，必须先排除脑出血的隐患。通过CT扫描，患者的头颅影像显示没有出血，而且整个脑组织除了有些许腔梗灶外，没有看到大面积早期梗塞灶，这些都有利于溶栓。做好CT，患者送至急诊监护室，逐一排查溶栓禁忌症。问到近期有没有服用阿司匹林、华法林等抗血小板、抗凝药物时，家属说近期有不规则服用华法林。要知道，平时服用抗凝药物，会大大增加溶栓出血风险，如果凝血指标异常超过一定范围，属于溶栓禁忌症，不能溶栓。就在这时，急诊科医生送来患者化验报告，显示血小板计数、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)都正常，国际标准化比值（INR）1.5。凝血功能没有问题，可以溶栓。跟家属交代患者目前病情及溶栓的获益和风险，家属对医生、尤其是对上海来的医生非常信任，立即表示愿意承担风险，同意溶栓。9∶53分，5mg阿替普酶已经通过静脉通道注入患者体内，剩余45mg阿替普酶通过输液泵缓缓滴入患者体内，整个溶栓过程需要1小时。10∶13，溶栓20分钟后，患者左下肢已经能够抬离床面，左上肢近端能抬起，但是左手手指仍不能活动，仍有双眼凝视，口齿不清，口角歪斜。这说明溶栓起效了，此时患者口唇周围有血迹，一查看患者口腔里全是血，用棉球清除干净，发现是牙龈出血，患者左侧舌部有一个小溃疡，也在渗血。患者凝血功能是正常的，溶栓效果也初步显现，牙龈出血是比较常见的并发症，只要仔细观察出血情况就可以。谭玉燕再次查看患者身体其它部位有无可见的皮下瘀斑或出血点，导尿管里有没有血尿。没有发现其它出血征象，继续溶栓。整个溶栓过程比较顺利，至溶栓结束，患者症状持续改善，患者左侧下肢肌力已经恢复至4级（正常肌力5级），左侧上肢近端恢复至接近5级的肌力，口齿较前清晰，但左手手指仍不能活动，仍有凝视，左侧肢体感觉仍然没有恢复。立即收入卒中单元病房，继续常规急性脑梗塞治疗。