系统性红斑狼疮合并颅内烟曲霉菌感染一例(2)

1. 神经精神狼疮（NPSLE）：SLE累及中枢神经系统（CNS）常表现为头痛、认知障碍、癫痫、脑血管病等，MRI多为皮质下和白质室周的T2相高密度小病灶，伴脑脊液淋巴细胞轻度增多、蛋白升高和葡萄糖水平下降。

本例仅出现一过性视物倒置，脑脊液检查正常，伴孤立性颅内环形强化病灶，与典型的NPSLE不符合，在积极治疗后，SLE活动和器官功能改善，颅内病灶却较前增大，不符合NPSLE转归。

2. 脑肿瘤：颅内病变在数月内明显增大，颅内原发或转移瘤不能排除。

3. 颅内感染：常见的引起颅内环形强化病变的疾病包括以下几种。

(1) 细菌性脑脓肿：患者入院前有肺部感染、脓毒症，病原菌可进入颅内形成脑脓肿，且抗菌药难以透过血脑屏障达到有效浓度。但患者无持续发热，病原学和CSF检查阴性，可能与病灶包裹有关。美罗培南治疗6周病灶无改善，不支持细菌性脑脓肿，但不排除美罗培南不敏感的细菌感染。

(2) 真菌脑脓肿：患者免疫功能低下，无明显感染中毒症状，须考虑真菌感染，常见念珠菌和新型隐球菌，但氟康唑治疗6周也无效，高度怀疑为氟康唑不能覆盖的曲霉菌。曲霉菌感染形成肉芽肿可表现为多发性颅内环形强化灶，单纯颅内曲霉菌感染少见，大多并存肺或鼻窦曲霉菌感染。本例无颅外器官曲霉菌感染，颅内为单个病灶，多次进行GM试验均为阴性，无曲霉菌感染的线索。

(3) 颅内结核球：患者无其他部位结核灶，无消瘦、发热等表现，头颅影像检查未见钙化灶，但也有局限于颅内的结核球可能，临床不能排除。

第三阶段 鉴于多次复查头颅病灶增大，于6月18日对患者行开颅脑活检。术中见质硬、边界清楚、直径约3 cm病灶，抽出灰白色浓稠液体，术中快速冰冻切片病理示“霉菌性肉芽肿”，予病灶全切术；切除标本病理示“曲霉病”；培养示“烟曲霉菌”。

>>最后诊断

(1)系统性红斑狼疮（累及肾脏、血液系统、胰腺、关节、皮肤）；狼疮性肾炎IV型伴TMA；

(2)颅内烟曲霉菌感染。

>>随访

患者颅内感染性病灶切除后，继续口服伏立康唑预防复发。免疫抑制剂调整为小剂量激素联合雷公藤多苷片（TW）治疗。

1个月后随访，SCr 1.35 mg/dl，尿检稳定；MRI未见颅内病灶复发,真菌G、GM试验和胸部CT正常，无颅外真菌感染征象。

讨论

颅内曲霉菌感染的诊断

本例系统性红斑狼疮（SLE）患者病情危重，临床经过复杂，自发现颅内病灶，历时近半年，最终经脑活检病理及组织培养才得以诊断为烟曲霉菌感染，采取手术方式切除病灶。

颅内曲霉菌感染少见，占中枢神经系统（CNS）感染的5%，烟曲霉菌是最常见的病原体。在免疫缺陷患者中，单发或多发的脓肿具有明显的血管侵袭性，伴或不伴血栓，是颅内曲霉菌感染的特点。 颅内曲霉菌感染大部分源于其他脏器的血行播散，亦有约25%单纯为颅内感染。其临床表现多样，缺乏特异性。磁共振成像（MRI）影像表现多样，主要为与曲霉菌侵入血管分布一致的不规则病灶，可发生于颅内任何部位，多数为多灶性、多形态性损害，可表现为梗死，梗死后脓肿形成环形强化病灶。曲霉菌脓肿在T1加权成像（T1WI）上为低信号，T2加权成像（T2WI）上为高信号，烟曲霉菌脓肿环形强化壁常较厚。

脑脊液（CSF）分析无特异性，可有细胞计数增多、蛋白高、葡萄糖低。CSF培养常阴性， 半乳甘露聚糖检测（GM试验）对免疫缺陷患者的侵袭性曲霉菌感染准确度中等。

本例病程中仅为一过性视物倒置，无颅外曲霉菌感染，多次MRI检查均无鼻窦炎，在术前病灶已明显增大，出现中线移位，也无明显的临床症状，头颅MRI表现为内单发的病灶，不是典型的颅内曲霉菌感染的MRI表现，CSF检查均无明显异常，GM试验正常，诊断困难。

颅内曲霉菌感染确诊需要组织病理学证据和（或）组织培养阳性。

本例患者在临床、血清及CSF检查方面无特异性，虽影像学检查具有颅内环形强化病灶的特点，但合并的基础疾病SLE病情复杂，颅内病灶性质明确困难，最后经颅内病灶活检才得以明确诊断。

有学者总结常规临床、影像学及实验室检查不能确诊的16例CNS感染病例脑活检结果，发现均经术中冰冻病理切片明确了诊断，及时确定了治疗方案。