不按套路：丙球治疗川崎病之犀利 3 问

川崎病是儿童时期常见的一种自身免疫性全身血管炎疾病，属自限性疾病，常发生于 5 岁以下儿童。其主要危害，莫过于对冠状动脉的损害。

目前大量的临床研究证实，疾病早期大剂量丙球的使用使患儿冠脉损害降到了最低，冠状动脉瘤的发生率降低到 5%[1]。目前大多数丙球的使用原则是：一旦诊断疾病后尽早静脉用丙球 2 g/kg，一次性给药，对于 IVIG 无反应型者，根据 2004 年美国心脏病学会推荐，再予第 2 剂治疗，剂量仍为 2 g/kg[2～4] 。

一直以来，我以为：一旦考虑川崎病诊断，IVIG 越早用越好，剂量一定是 2 g/kg 一次性给予，然而，真的是这样的吗？

第一个问题：IVIG 是否越早用越好？

鉴于目前的医疗环境，对于较为典型的川崎病患儿，发热未足 5 天者，在患儿家属焦虑与无形的施压中，医师往往会一次性给予足量 IVIG，这有一个坏处，即未达到川崎病诊断的首要条件「发热 ≥ 5 d」，可能该病本身就不是川崎病，而大剂量的 IVIG 可能掩盖真实病情。

再者，过早的使用 IVIG 未能使患儿受益，Egami K 等 [5]早有报道，早期 IVIG 治疗组冠状动脉病变发生率及病死率相对高，尤其是在月龄小于 6 个月的男婴中。Muta 等 [6]在 9000 例的样本研究中得出，IVIG 的使用最佳时机是发病后 5～7d。

国内许多学者也认为，IVIG 抵抗是发生冠状动脉病变的相关危险因素之一 [7，8]，疾病早期（病程 1～4 天）应用 IVIG 可增加患儿对其无反应的发生率，过早给予 IVIG 治疗可能需要再次追加 IVIG 剂量，延长住院时间、增加患儿家庭的经济负担；疾病晚期（病程 10 天后）应用 IVIG，仍可取得相应的临床疗效，但其退热时间相对长、冠脉并发症发生率高；在病程的 5～10 天使用 IVIG 治疗川崎病所需时间短，反应性高，疗效好，且并发症可以耐受，可能是川崎病 IVIG 使用的最佳时间。[9～13，15]

第二个问题：剂量一定是 2 g/kg 一次性给予吗，有无其他给药方案？

目前的主流观点是，IVIG 2 g/（kg·d）一次给药，能较好地减低冠状动脉并发症的发生，但作为发展中国家的我们，由于经济因素、IVIG 药品供应短缺及大剂量给药潜在的血液黏度增高、栓塞等风险问题，对 IVIG 治疗川崎病剂量上的选择是否还有其他更优或次选的剂量方案呢？

在 2016 年于珠海举行的全国儿科学术大会上，重庆医科大学附属儿童医院的徐海燕在「丙球对预防和治疗川崎病冠脉损害的 Meta 分析」的报告中提到，其筛选出的 18 篇 RCT 文献共 1790 例病例中发现，丙种球蛋白 2 g/Kg 单次给药组与 1 g/（Kg.d）*1～2d 组相比，冠状动脉损伤发生比率、病变严重程度等差异无统计学意义，在冠状动脉病变发生比率中及临床症状、体征、炎性指标恢复上的疗效相似，但两者均与 400 mg/（Kg.d）*4～5d 组相比有统计学差异。[14]

另外，谢利剑等 [15] 曾回顾性分析 1682 例 KD 患儿的临床资料，示在病程 5～10 天应用 IVIG 治疗 1 g/kg x 2 次的 KD 患儿，冠脉损伤的发生率为 12.06%，相对于 1 g/kg x 1 次、2 g/kg x 1 次及病程 1～4 天应用 1 g/kg x 1 次给药组低。总的来讲，在病程 10 天内使用 IVIG 1 g/kg x 1 次或 2 次可能是一个不错的方案。

第三个问题：IVIG 无反应型 KD 第二次剂量什么时候给予？

对于川崎病第一剂 IVIG 不建议过早给予，而对于 IVIG 无反应型 KD，第二剂 IVIG 建议及早给予，其能阻止冠脉的进一步损伤，如果推延给药时机，可导致冠脉损害的发生率的增加。[17]

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编辑 | 刘芳

投稿与合作：liufang@dxy.cn

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参考文献

1. 杨波，罗军，张颖，张召艳. 川崎病治疗新进展 [j]. 中华实用儿科临床杂志，2014，29（9）：707-709

2. 中华医学会儿科学分会心血管学组. 川崎病冠状动脉病变的临床处理建议 [J]. 中华儿科杂志,2012,50(10)：746-749

3. Newburger JW，Takahashi M，Gerber MA，et al．Diagnosis，treatment，and long-term management of Kawasaki disease：a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever，Endocarditis，and Kawasaki disease，Council on Cardiovascular Disease in the Young，American Heart Association I J1．Pediatrics，2004，114(6)：1708—1733

4. 王卫平等，儿科学 [M]. 第八版，北京：人民卫生出版社，2014，8：192-194

5. Egami K，Muta H，Ishii M，et al. Prediction of resistanse to intravenous immumoglobin treatment in patients with Kawasaki disease「J」. J Pediatr，2006，149（2）：237-240.

6. Muta H, Ishii M, Egami K, et al. Early intravenous gammaglobulin treatment for Kawasaki diseasethe nationwide surveys in Japan. J Pediatr, 2004,144(4):496-499

7. 赵春娜, 社忠东, 高灵灵. 川崎病儿童冠状动脉病变危险因素分析 [j]. 中华实用儿科临床杂志，2016，31(9)；659-661

8. 谢利剑，徐萌，黄敏，陈秀玉，李锦康，华仰德.547 例川崎病临床分析及伴冠脉病变高危因素探讨 [J]. 临床儿科杂志，2008，26（5）：389-391

9. 吴展帆, 胡湘. 不同时间应用丙种球蛋白治疗川崎病的疗效分析 [J]. 中外医疗，2016，4:120-122

10. 王莉萍，相彩霞. 川崎病超早期静注丙种球蛋白的疗效分析 [J]. 中国妇幼健康研究,2014,25(2):231-233

11. 谭静，马洪梅，姚毅，丙种球蛋白应用时间对川崎病患儿退热时间及冠状动脉损伤的影响 [J]. 医学综述，2016，22（6）：1240-1242

12. 杜忠东等，北京小儿川崎病流行病学调查协作组，静脉注射丙种球蛋白应用时间对川崎病疗效的影响 [J]. 中华医学杂志，2009，89（26）：1841-1843

13. 杨雯，不同时间静脉注射丙种球蛋白治疗川崎病的临床疗效探讨 [J]. 现代实用医学，2014，26：65-66

14. 谢利剑等，不同治疗方案对川崎病冠状动脉病变影响的多中心回顾性研究 [J]. 临床儿科杂志,2010,28(7):624-627

15. 谢利剑等，不同 IVIG 治疗方案对川崎病冠状动脉病变影响的多中心回顾性研究 [J]. 临床儿科杂志,2010,28(7):624-627

16. 徐海燕等，丙球对预防和治疗川崎病冠脉损害的 Meta 分析, 中华医学会第二十一次儿科学术年会，2016

17.Chiyonobu T, Yoshihara T, Mori K, et al. Early intravenous gamma globulin retreatment for refractory Kawasaki disease[J]. Clin Pediatr (Phila), 2003, 42(3): 269-272.