实用技能：恶性肿瘤性高钙血症的诊治

有文献报道，恶性肿瘤导致的高钙血症（tumor-inducedhypercalcemia，TIH）发生率为 15%～20%。常见于肺癌、乳腺癌和骨髓瘤等，并伴有溶骨性病变。

TIH 的发生涉及多种因素，骨转移后肿瘤细胞侵犯骨骼、骨质被破坏后钙离子释放入血导致，故也称为「局部溶骨性高钙血症」。

多种恶性肿瘤组织中具有甲状旁腺激素样（PTH）作用的体液因子，这种机制导致的高钙血症也被称为「体液性高钙血症」。

高血钙的诊断标准

临床首先要区分真假高钙血症，准确地说离子钙升高才是真正的高钙血症。由于仪器设备限制，一些医院仅能检测总钙浓度。

正常血清总钙浓度：早产儿 1.8～2.3 mmol/L；足月儿 2.0～2.6 mmol/L；儿童青少年 2.25～2.74 mmol/L。

高钙血症时随意尿钙/尿肌酐比值常＞0.25。

高钙血症：（血清总钙浓度）轻度增高 2.75～3.0 mmol/L，中度增高 3.1～3.4 mmol/L，>3.5 可能引起高血症危象。

约 40% 的血钙与血浆白蛋白结合，而白蛋白下降的患者，虽然血清钙减少，但其实减少的部分是结合钙，所以没有低钙的症状。如何校正低蛋白的血清钙？关注肿瘤时间微信，对话框回复「0121」即可获取公式哦。

TIH 临床表现

TIH 往往伴随有恶心、呕吐、脱水和体重下降，其主要临床表现有神经、肾脏和胃肠功能失调三大症状，以神经系统症状最为严重。

当血清钙 ＞ 3.5 mmol/L 时，可发生危及生命的「高血钙危象」，表现为极度软弱、精神失常、进行性加重的氮质血症甚至昏迷患者，临床上需紧急处理，可采用腹膜透析降低血钙。

TIH 查什么？

1. 血清甲状旁腺素水平

2. 尿常规，高血钙可以损坏肾小球滤过膜，尿中可以出现蛋白，类似肾病综合症的症状

3. 肾功能，如血清尿素氮（BUN），进行性加重的氮质血症

4. 心电图，典型表现为 ST 段缩短或消失

TIH 的处理

1.  病因治疗

抗肿瘤，抗骨转移治疗

2. 降低血钙

水化、利尿、早期使用特异性的降低血钙冶疗（促进肾脏钙排泄、阻止肠道钙吸收、降低骨吸收），停止使用减少尿钙排泄的药物（如乙噻嗪）、停止使用减少肾血流的药物（非甾体抗炎药和 H2 受体拮抗剂）及维生素 A、维生素 D，鼓励患者多活动以减少骨钙的吸收。

（1）补液：鼓励多饮水，滴注 ＞2 L 生理盐水，促进钙的排泄，保持 24 小时尿量 3～4 L；

（2）利尿：排钠利尿药促进钙的排泄，如速尿 80～100 mg/d，同时注意补充钾和镁，预防电解质紊乱。

常用药

双膦酸盐 、降钙素及糖皮质激素等。双膦酸盐因其安全有效 ，为治疗高钙血症的标准一线用药 。

1. 降钙素

降钙素 5～10 IU/kg·d，分 2 次肌注或溶于生理盐水静脉滴注不少于 6 小时。通过抑制骨吸收和增加钙自尿液的排泄来降低血钙旅度。特点是降血钙作用快，但作用时间短。

2.  糖皮质激素

如泼尼松 1～2 mg/kg·d，多适用于高钙血症而其原发病对化疗药较为敏感者，如骨髓瘤、恶性淋巴瘤、白血病及乳腺癌等

3. 磷酸盐和双磷酸盐

对轻度高钙血症而肾功能正常者可应用口服磷酸盐。因毒性较低可试行长期服用，腹泻为其剂量限性毒件。双磷酸盐可直接抑制破骨细胞活性及由破骨细胞介导的骨吸收，从而降低血钙。

唑来膦酸每次 4 mg，每次静滴不少于 15 分钟，起效需 2～4 日，达到最大效果需 4～7 日，而鲑鱼降钙素起效快且安全无毒，作用 4～6 小时内最多可降低血钙 0.3～0.5 mmol/L，故选用鲑鱼降钙素快速降钙治疗，并联用糖皮质激素减少肠道对钙的吸收以增强鲑鱼降钙素的作用。

4. 光辉霉素（Mithramycin） 

抗癌剂，可阻止破骨细胞 RNA 合成，从而抑制骨吸收。降钙作用强，持续时间长，但可导致血小板减少、出血及肾功能衰竭，慎用。