药不能停？药必须停？造影检查前二甲双胍停不

老王小李做冠脉造影：老李做了小李却没做成是为啥？

基本情况是这样的，老王和小李一年前由于冠心病，急性心肌梗塞，住院做了介入治疗，冠状动脉植入了支架。当年小李还被诊断为 2 型糖尿病，病情恢复后开始坚持口服二甲双胍，血糖控制稳定。

一年后，两人到了复查的时间，需要进行冠状动脉造影检查，老王入院第二天就进行了该项检查。

可是小李却被告知需要再等两天才可以进行该项检查。原来因为小李正在服用二甲双胍，医院规定在进行增强 CT 检查（需要使用造影剂或对比剂）前后 48 小时，需停用二甲双胍。

二甲双胍和造影剂有啥「仇」? 为啥「俩人」就不能相见呢？

1. 造影剂

先从造影说起。影像学，这个「黑白图画」，在协助疾病的诊治中所起的作用越来越大。在普通平扫（CT）可以说出异常，但说不出有什么异常时，就需要增强 CT 来进一步明确，这就需要使用造影剂（或对比剂）。造影剂中最常用的就是碘制剂。碘就是整个事件的的导火索，或者可以说，事出就出在这个「碘」上。

碘，大家应该比较熟悉，碘具有灭菌功效，，因此医疗工作中常被用来做为消毒剂使用，如采血、输液前、术前皮肤的消毒等。有研究发现碘作用于细胞膜上的氨基酸，影响细胞膜的完整性，从而达到杀灭微生物的作用。

因此很容易理解，人体使用造影剂后也会发生类似反应，特别是对肾脏上皮细胞、内皮细胞也具有一定的「毒性」作用，导致肾小管及肾小球损伤。此外，造影剂可使血液粘滞度、血流阻力增加，肾髓质血流减少；造影剂促进血管内皮细胞释放血管紧张素，使肾髓质血管收缩，进一步减少髓质血供，导致髓质缺氧；期间涉及扩血管因子一氧化氮 (NO)、前列腺素的减少，血管因子内皮素、腺苷的增加等。

上述这些病理生理过程最终会导致肾损伤，又称之为造影剂相关性肾病（CIN）。对于造影前已存在的肾功能不全、心衰、脱水状态、糖尿病、造影剂用量、肾毒性等相关药物的应用等是 CIN 发生的危险因素。特别值得一提的有报道糖尿病合并肾病 CIN 发生率高达 50%。

肾脏功能决定着很多药物的使用，说到这，大家已经看出点眉目了吧？先别着急，造影剂先说到这，我们再说说二甲双胍。

2. 二甲双胍

二甲双胍，通过减少肝糖异生，增加组织对胰岛素的敏感性，从而达到改善血糖的效应。50 年来真实世界的临床实践证实了药物的安全性、有效性，以及心血管事件的获益等，被多国多个糖尿病治疗相关指南推荐为一线治疗药物。

二甲双胍口服后，生物利用度 50%~60%，其中近 40% 在小肠上段（十二指肠、近端空肠）吸收入血，近 10% 在回肠、结肠吸收入血，余下未被吸收的存在与肠腔的药物随粪便排出。吸收入血的二甲双胍呈非结合状态，以原型形式从肾脏排出。

有研究认为二甲双胍呈剂量依赖性抑制肝脏线粒体呼吸链复合体 I 功能，抑制电子传递，使氧化磷酸化受阻，辅酶还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸 (NADH) 水平升高，反馈抑制丙酮酸脱氢酶，阻止丙酮酸转化乙酰辅酶 A 进入线粒体氧化代谢，丙酮酸转而生成乳酸；同时二甲双胍抑制肝细胞内葡萄糖异生酶，使丙酮酸异生成葡萄糖受阻，这一方面促使丙酮酸向乳酸转化，另一方面抑制乳酸生成丙酮酸而进一步代谢。这里，二甲双胍就和乳酸有了联系。

乳酸，正常情况下，体内含量较低。在败血症、充血性心衰、缺氧、低灌注、脱水、休克、酗酒等情况下，血乳酸产生会增加。当肾功能受损，二甲双胍清除时间延长，导致二甲双胍血药浓度增高（如＞5μg/mL，二甲双胍有效或常规治疗浓度＜2 μg/mL）。

此时二甲双胍一方面增加乳酸生成，一方面阻止乳酸进一步代谢，导致患者在某些特定病理情况下可引起血乳酸水平的升高，以致发生乳酸酸中毒，即二甲双胍相关性乳酸酸中毒（MALA）。MALA 的死亡率高达 3%~50%。综合分析现有研究报道，可以看到乳酸酸中毒的患者几乎无一例外均存在特殊的病理状态，其中主要为肾功能不全或二甲双胍超剂量服用，而这些高危因素均导致二甲双胍在体内蓄积，从而诱发 MALA。

3. 搞清造影剂与二甲双胍的关系

造影剂可能诱发造影剂相关性肾病，影响二甲双胍清除，导致二甲双胍体内蓄积，从而诱发严重的、甚至是致死性的二甲双胍相关性乳酸酸中毒。

这里需要特别说明的一点是：发生这一连锁反应的前提是患者已存在中重度肾脏损害或/及潜在的严重疾病。

2 型糖尿病患者做造影检查的机率有多大？

答：机率挺大的。不过未查到相关的文献报道，从临床诊疗过程观察得出此结论。