儿童肾病综合征合并川崎病一例

患儿男，3岁。因发现蛋白尿4个月余，左颈部肿痛、发热4d于2010年3月16日入院。2009年9月2日因眼睑水肿查尿常规示尿蛋白（+++），第1次在我院住院明确诊断为肾病综合征，予以泼尼松2mg/kg，1次/d，口服；服药1周后水肿消退，蛋白尿转阴，后按正规方案逐渐减量。服药4个月后，当泼尼松减至1mg/kg 1次/d时，无明显诱因出现左侧颈部肿痛，伴发热，体温波动在39℃左右，无咳嗽，无头痛、抽搐，无腹痛、呕吐，无水肿等不适，外院予以抗感染治疗无好转，仍反复发热，左颈部肿痛无缓解，并出现躯干部红色斑疹，伴痒感。既往无特殊疾病史，家族中无类似病史。体检：T38.4℃，躯干部可见散在红色斑丘疹，左侧颈部可扪及一约3cm×3cm大小淋巴结，有触痛，局部皮肤无红肿，无破溃流脓，眼结膜无充血，唇红、干裂，杨梅舌，咽充血，心、肺、腹和神经系统查体均未见异常。

实验室检查：血常规：白细胞20.5×109/L，血红蛋白113g/L，血小板374×109/L，中性粒细胞0.853，淋巴细胞0.104；尿常规：尿蛋白0.3g/L；红细胞沉降率：62mm/1h；C反应蛋白121mg/L；肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）289.3mmol/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）176.3mmol/L，白蛋白（ALB）35.6g/L；肾功能、电解质、血脂无异常；支原体抗体阳性；凝血功能正常；血培养阴性。X线胸片无异常。颈部淋巴结超声：双侧颈部多个低回声结节声像，考虑肿大淋巴结。心脏彩超：双侧冠状动脉内径增宽（3.3mm），符合川崎病声像，二、三尖瓣轻度返流。

入院诊断为：（1）川崎病？（2）肾病综合征。

入院后继续口服泼尼松10mg，1次/d，并予以抗感染、护肝、退热等治疗3d后，淋巴结肿痛无好转，仍反复发热，躯干部红色斑丘疹未见消退，并出现双眼结膜充血及指（趾）端硬性水肿，无肛周脱皮。根据病情加用丙种球蛋白12.5g（1.0g/kg）静脉滴注1d，口服阿司匹林50mg，3次/d。静脉滴注丙种球蛋白1d后体温降至正常，且其他临床症状逐渐缓解消失。住院10d出院。出院时复查血常规：白细胞13.0×109/L，血红蛋白107g/L，血小板536×109/L，中性粒细胞0.560，淋巴细胞0.283；尿常规：尿蛋白阴性；红细胞沉降率：86mm/1h；C反应蛋白12.1mg/L；肝功能：ALT 73.9mmol/L，AST 57mmol/L。出院后按川崎病和肾病综合征治疗方案继续治疗，随访1年，多次复查心脏彩超，冠状动脉内径已恢复正常，尿蛋白一直保持为阴性，肾功能正常。现已停用阿司匹林、潘生丁、泼尼松等药物，一般情况良好。

讨论：川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征，首先由日本川崎富于1967年报道，描述为一种全身非特异性中小血管炎，主要见于婴幼儿和儿童，病因尚不清楚，一般认为与感染后免疫有关。对川崎病患儿急性期应尽早行超声心动图检查，以利于川崎病的早期诊断和及时予以大剂量丙种球蛋白、阿司匹林等治疗，从而减少心脏并发症发生。川崎病可以累及多个系统，如心、肺、脑、肾、肝、胃肠道等。肾损害的原因尚不明确，可能与免疫复合物沉积在血管壁损伤血管内皮，肾血流量减少等有关，但并发肾脏损害较少见，且多发生在川崎病的急性期，严重者可致急性肾功能衰竭；曾有个案报道合并肾病综合征、急性肾功能衰竭等，但临床表现并不明显，主要为一过性少量蛋白尿、白细胞尿及镜下血尿等，病理结果多显示以肾小管、间质的损害为主，且多发生在病程的第1周内，而于恢复期消失。但也有川崎病恢复期出现肾脏损害表现为IgA肾病的个案报道。有报道川崎病的远期损害不仅限于冠状动脉的损害，而且还可引起肾脏瘢痕形成，故要注意远期随访，对指导临床长期治疗、改善预后、提高其生活质量有重要意义。

该患几患川崎病的4个月前已明确诊断为肾病综合征，经过泼尼松治疗后尿蛋白转阴；但此次起病出现发热、颈部淋巴结肿痛，唇红干裂，杨梅舌，躯干部可见红色斑丘疹，又出现尿蛋白反复，予以抗感染治疗后病情无好转，病程中出现眼结膜充血，四肢硬性水肿，且白细胞、红细胞沉降率、C反应蛋白明显增高，心脏彩超示冠状动脉扩张，在用大剂量丙种球蛋白静脉滴注及口服阿司匹林后热退，病情控制好转，故明确诊断为川崎病。与以往的文献报道川崎病导致肾损害不同，该患儿基础疾病为肾病综合征，在肾病综合征缓解期时合并了川崎病，虽然尿蛋白有短暂的轻度反复，而在烧退后尿蛋白即转阴，不为实际意义上的肾病复发。所以该患儿在川崎病急性期及恢复期并未出现肾病综合征复发。带给我们的思考是，二者之间的发生是独立事件还是有关联，这尚不明确，还需要我们在长期的随访过程和大量的临床经验及实验研究中加以论证。