樊东升、崔丽英二位教授联袂答疑

第二部分：ALS的诊断与鉴别诊断

1、“渐冻人”如何诊断，肌电图检查能否成为确诊标准。

樊东升教授： ALS诊断没有金标准，在没有金标准的情况下，相对重要的一个诊断手段就是肌电图。肌电图的主要意义就是证实存在广泛性神经源性损害，对于鉴别诊断有很大的作用，鉴别诊断是诊断的一个基础。

肌电图不是一个绝对标准，医生需要结合临床及其他可能的致病原因以后，做出综合判断。

2、运动神经元病属于变性疾病，那么在CT、MRI上有病灶吗？肌电图有什么特征性的改变？

樊东升教授：肌电图会有广泛的神经元损害，但并不能说是特征性的改变，因为很多病会有这个表现。

CT上没有什么特殊的表现，但是MRI上可以看到有一些病人可以看到锥体束有变性，特别是T2可以看到异常信号，但是这个难以作为诊断标准。另外磁共振波谱分析（MRS），可以看到中央前回有一些神经介质含量的变化。

德国的研究也显示判断中央前回的神经细胞是否丢失会有些帮助。这个技术在AD病人身上也在用，AD病人主要观察颞叶、海马，ALS锁定在上运动神经元部位，对于临床诊断会提供一些帮助，对于观测病程的动态变化，或者看治疗的反应，是临床上可以使用的指标，但不作为一个诊断标准。

对于肌电图来讲，还是那句话，对于诊断运动神经元病没有金标准，肌电图是一个重要手段，但并不是金标准。

3、ALS应与哪些疾病做鉴别，或者说引起肌萎缩的疾病有哪些？

樊东升教授：可以引起肌萎缩的疾病包含了从脊髓前角细胞到周围神经、肌肉一大类的疾病，引起肌萎缩这样的疾病是很多的的。单纯看肌萎缩很难做鉴别，代谢性疾病、遗传性疾病、中毒性疾病等很多很多。

肌电图在此的最大作用就是可以通过它来判断是神经源性还是肌源性的萎缩，然后在神经源性损害里再去判断是局限性的还是广泛性的损害。

第一位容易误诊的疾病就是颈椎病，一般是脊髓型颈椎病。ALS和颈椎病的发病高峰都是50～60岁，年龄有重叠之处。临床表现也有重叠之处，颈椎病可以出现肌萎缩，下肢也可以出现走路僵硬的表现。同时影像学发展以后，检查有扩大化的趋势，很多人不同程度会有颈椎退行性改变等，实际上仔细地检查，病人的症状和颈椎病变不匹配。这时肌电图就起到作用。如果不作细致的检查和判断，一看片子就做了颈椎病的诊断，误诊以后就会误治，比如手术治疗后病变会发展得更快，明显表现出一系列的变化。

引起肌萎缩这样的疾病其中很多是可治性疾病，比如多灶性运动神经病（MMN），这个病在八十年代以后才逐渐被认识，在此之前，一直被诊断为ALS,而这部分病人治疗效果非常好。如果诊断了MMN以后，使用丙种球蛋白，用药当天或者两三天以后就可能会戏剧性地好转。MMN在诊断上有电生理的标准。肌电图也可以表现为广泛性神经元损伤，但是在神经传导上有比较特殊的传导阻滞，波谱远端或近端出现陡降。如果在临床上发现传导阻滞的话，很大程度上可以帮助你诊断为MMN。

九十年代以后，发现另外一种病，慢性轴索性运动神经病，这之前也一直被诊断运动神经元病，但是疾病发展相对缓慢，病程甚至超过五年，十年。病人确诊后在长达一年的免疫治疗时间里，病情可以逐渐好转。

最近受到关注的肯尼迪病，进展相对来说比较慢。这种患者舌肌萎缩情况很厉害，是标准的运动神经元病表现，但是预后相对要好一些。对于此病研究得比较深入，病因确定为雄激素受体基因的问题。我国浙医二院泌尿外科杨之明博士原本打算用来研究前列腺癌的姜黄素衍生物意外发现对肯尼迪病可能有所帮助，姜黄素是从咖哩和生姜里提取的，对这个病的治疗有可能存在效果，也许几年以后在临床上有可能应用。肯尼迪病已经有治疗好转的可能性。

平山病也可以表现为肌肉萎缩并逐渐发展。它的发病机理完全不一样，相对良性。疾病发展三年、五年以后可以停止。

在一些基层医院，也常见误诊为脑血管病，但是有经验的大夫一般不会和脑血管病相混淆。

运动神经元病毕竟是一个少见病，疾病的误诊率很高，所以要考虑多一些。


4、ALS与重症肌无力和进行性肌营养不良的区别？

樊东升教授：它们的区别非常大，这三个病的病变部位完全不同，神经科的诊断讲究先定位、后定性。肌营养不良的定位诊断是在肌纤维，重症肌无力的定位诊断是神经肌肉接头处，ALS的定位诊断是运动神经元。

肌营养不良是肌纤维的大量破坏，在临床依据上有肌酶增高，肌电图是肌源性的损害。如果做肌肉活检可以见到肌纤维的破坏。重症肌无力在临床上主要表现为对于疲劳的不耐受，活动以后肌力下降，休息以后肌力恢复。临床检查如疲劳实验、新斯地明实验等对诊断有帮助。电生理检查重复电刺激可见特征性改变。还可以进行乙酰胆碱受体抗体的检查等确定诊断。

不论是临床体征，还是借助辅助检查，这三个病在定位上是完全不同的，对于专业医生来说区别它们应该不是很难的事情。

5、颈椎、腰椎增生或间盘突出引起肌萎缩多见吗？除了所谓神经损害还有其他机理吗？MRI检查能见到相应影像学表现吗？

樊东升教授：颈、腰椎病引起的肌肉萎缩情况并不少见。

压迫造成肌萎缩的机理有以下几方面。一个是直接压迫神经根，除肌肉萎缩外病人常会有疼痛的表现；另一方面直接压迫脊髓；也可以压迫脊髓前动脉，导致脊髓的供血不好。平山病不是颈椎病，但是是典型的压迫颈前动脉影响脊髓供血所导致的疾病。因为脊髓前角细胞耗氧最多，所以缺氧的情况下，前角细胞首先受损，所以表现为一个单纯的运动受损。感觉细胞小一些，对于缺氧的耐受要高一些。

磁共振的表现一定要看是否是和临床症状相对应的。在这方面，中华骨科学会对于颈椎病的诊断有很严格的标准。 第一是X平片上看到骨质的变化，第二是CT或MRI上看到神经根或者是脊髓受压的表现。第三是上述两种表现一定要和病人的临床表现相吻合。比如这个病人上肢有肌肉萎缩，检查示颈椎有问题，看起来似乎是一致的。但是查肌电图发现，他的腿部、腹部肌肉也出现神经源性损害，这不是颈椎压迫所能解释的，因为颈椎压迫不会引起下肢神经元的损害，这时候就要综合判断。

6、在《中华神经科杂志》2007年第四期，看到一篇您指导完成的关于Kennedy病的文章，很感兴趣。这两例病例家族遗传史都并不明显，我想请教的是：Kennedy病单靠临床与运动神经元病如何鉴别？病史的哪些特征、症状体征的哪几点提示我们可能是Kennedy病而不是运动神经元病？

樊东升教授：我们医院现在确诊了20多个Kennedy病人，相当一部分病人家族史不明显，国外的研究显示家族史也不是绝对化的。国外在所有诊断运动神经元病后，会进行肯尼迪病的基因筛查，发现10%左右存在有肯尼迪病的基因突变，这些病人可能都没有家族史。不管是国内还是国外，家族史并不是诊断肯尼迪病的一个绝对标准。
肯尼迪病诊断的金标准是基因检测。

肯尼迪病临床上早期出现舌肌的萎缩，但是ALS病人也会出现舌肌萎缩。如果运动神经元病人出现舌肌萎缩的话，说明运动神经元病球部受累，意味着已经是中晚期，或者是球部起病的病人，预后较差，一般状况不好。而肯尼迪病病人舌肌萎缩厉害，但病人一般情况很好。第二点是肯尼迪病人病程相对较长。第三点肯尼迪病基本上以下运动神经元损害为主，反射不亢进。第四点是病人有内分泌的损害，不育、性功能障碍、乳房女性化发育等情况很常见。

临床上有些提示可以帮助诊断肯尼迪病：病程较长，舌肌受累明显，下运动神经元受累明显，性腺发育问题，或者有家族史，但最终还是要靠基因诊断。

7、您对于临床上只有上运动神经元病变的情况怎么看？如何诊断？现在还有没有原发性侧索硬化的诊断，多长时间不出现下运动神经元表现可以诊断？

樊东升教授：如果仅有单纯的上运动神经元病变有可能是原发性侧索硬化，现在这个诊断仍然存在。有一个国外的学者提出了原发性侧索硬化的诊断标准，其中重要的一点是年龄一般在50岁以上，在三年之内不会出现下运动神经元表现。所以原发性侧索硬化的预后相对比较好，因为病人肯定要活3年以上。

在鉴别诊断中，关于原发性侧索硬化是排除性诊断。我们有很多病可能会表现为典型的上运动神经元损害，常见病有多发性硬化。有少数的多发性硬化就是表现为锥体束受损。还有一个很重要的是遗传性痉挛性截瘫，如果有家族史是很容易确定的，但是有一部分病人家族史不明确，这时候要综合考虑。如果是在年轻时发病，相对来说发病非常慢，再加上一些小脑症状或者锥体外束症状，更容易判断。

还有一个我们国内鉴别得很少的疾病，没有开展这方面研究的就是人类嗜T淋巴细胞病毒I型（HTLV-1）感染性脊髓病，又叫热带痉挛性截瘫。当然此病并非只有在热带发病，病毒感染在国内很多地方也有报道，从病名可以看出主要是痉挛性截瘫的表现，很大程度上主要是椎体束受损。它是病毒感染以后引起的，它的诊断主要靠检测病人血液、脑脊液里HTLV-1抗体。最近日本对于热带痉挛性截瘫的研究发现，核磁共振上可以看到脊髓有严重的异常信号，发现有这种变异型，这说明热带痉挛性截瘫的表现形式是多种多样。所以对于原发性侧索硬化，很重要的一个鉴别，进行人类嗜T淋巴细胞病毒I型的检测是必不可少的，因为这一部分病人用免疫治疗可能会有效果。

肌萎缩侧索硬化相对而言已经是很少见的疾病了，而原发性侧索硬化则更少见，诊断上一定要考虑到位。肌萎缩侧索硬化症包括肌肉萎缩和反射亢进，而原发性侧索硬化主要是影响锥体束，就表现为反射亢进，肌肉萎缩不明显。

8、您对于临床上只有下运动神经元病变的情况怎么看？如何诊断？多长时间不出现上运动神经元表现可以诊断？

樊东升教授： 这个问题问得非常好。

临床上单纯的上运动神经元损害的病人很少，但是单纯的下运动神经元损害病人很多，如果诊断为颈椎病或者是ALS，你犯错误的机会非常高。在欧洲曾做过这方面研究，如果这些病人是单纯的下运动神经元病变，经过长期随访后发现，它真正地转化为ALS的情况大概只有8%～9%。但其他病人也很多被误诊为ALS，这中间包括刚才提到的肯尼迪病、MMN、慢性轴索运动神经病等。

下运动神经元病更习惯被称为下运动神经元综合征，各种原因都可以表现为同一个表型，考虑的问题更复杂一些，其中有一部分病人可能是ALS.

在ALS中，有一部分病人先表现为肌肉萎缩，逐渐出现上运动神经元受损的症状，但一般不超过一年的时间。如果在上运动神经元病变没有出现之前，我们可以称为PMA（ 进行性肌萎缩）。早期只有肌肉萎缩，但是很快就会出现腱反射亢进等上运动神经元受累表现，这个时间一般在1年左右。如果病人超过一年以上还没出现上运动神经元受累的表现，甚至2年、3年后还没有出现，我们可以考虑下运动神经元综合征。

1994年世界神经病学联盟制定运动神经元病诊断标准时（EL Escorial标准），提出四个诊断等级：肯定的、很可能的（80%诊断把握）、可能的（50%诊断把握）、可疑的。其中所谓可疑的诊断就是出现广泛的下神经元损害，但没有上运动神经元受损的表现，单纯下运动神经元受损。后来通过研究发现，这一部分病人真正转化为ALS的不到10%。所以，1998年，修订EL Escorial标准时去掉了“可疑”这个等级。在诊断ALS时必须有上运动神经元的损害，否则误诊的机会就更大一些，误诊会给病人带来很多不必要的损害。

9、如何判断胸髓的上运动神经元损害？

樊东升教授：胸髓的上下运动神经元损害的判断都是比较困难的，因为胸髓主要支配腹部、椎旁肌肉，与肢体肌肉萎缩不同，临床表现得不明显。我们通过肌电图的开发，比如说对于腹直肌的肌电图，曾经发表过文章报告。对于椎旁肌的肌电图，通过肌电图来判断胸椎的下运动神经元受损。那么胸椎的上运动神经元受损可以通过腹壁的浅反射来判断，但是浅反射有时不太准确，因为它是靠浅反射消失以后进行分析的，如果病人比较胖或是感觉神经受累的病人（糖尿病、大量饮酒病人），可能会有影响。

所以总体上来说，胸髓上运动神经元损害的判断方法不是特别多，我们也希望从电生理上寻找更敏感的方法。

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