羟色胺再摄取抑制剂与脑出血的风险

5月29日的Stroke杂志上发表了一篇评论性文章，针对同日发表于该杂志上的5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药与微出血相关性一文进行了讨论。具体内容如下：

选择性5-羟色胺再摄取抑制类药物（SSRIs）常用于治疗卒中后抑郁。相关临床研究对SSRIs促进卒中后患者功能恢复的有效性进行了评估。然而，观察性研究显示，SSRIs与许多老年患者（>65岁）的不利预后相关；包括增加全因死亡率、卒中、心梗、跌倒、骨折、低钠血症、胃肠道出血等的风险。

另外，通过对涉及506411名患者的16项观察性研究的荟萃分析显示：SSRIs使用达1年还会增加脑出血（ICH）的风险。对这些观察性研究的有效支持之一，是已知的SSRIs类药物的广泛生物学效果：包括抑制神经元及其他细胞（血小板）的5-羟色胺转运体（5-HTT）。

SSRIs通过阻断血小板对5-羟色胺（5-HT）的再摄取，使血小板内5-HT浓度下降，最终影响止血能力而增加了出血性事件的风险（但同样会降低血栓栓塞性缺血事件）。然而，SSRIs的使用同ICH风险增加间的因果关系尚未确立。上述观察性研究无法排除潜在的混杂因素，如饮酒、吸烟、糖尿病及颅内小血管病变（它们均与SSRIs的使用及ICH相关），另外潜在的副作用会导致偏差（脑微出血是抑郁和疲倦的危险因素之一）。

另外，对56项随机对照试验（SSRIs同对照组）的系统性回顾分析发现，仅2项研究中报道出血为不利事件，并且在总249名参与者中SSRIs的使用并未显著增加出血。

本期杂志上的文章，假设SSRIs可能增加亚临床的颅内出血（脑微出血）风险并降低相对的亚临床缺血性脑损伤（腔梗、脑白质病变体积）。使用横向流行病学研究，纳入1990年Rotterdam队列研究中的4945名患者；在2005年到2011年间对他们进行MRI的检测。通过对药房记录的持续监测，获取MRI检测前单一的抗抑郁药的使用信息。

结果发现930名患者在MRI前有抗抑郁药物使用史，311名患者使用的为5-HT再摄取抑制类药物（氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林）。最终957名（19.4%）患者发生脑微出血，其中53名（5.5%）使用了5-羟色胺再摄取抑制类抗抑郁药。5-羟色胺转运体高亲和性及强5-羟色胺再摄取抑制剂的使用同脑微出血及缺血性脑损伤无关。

这些结果同零假设“在一般人群中，SSRIs的使用同出血及缺血性脑损伤的风险间没有显著的因果关系”相一致。目前，对一般人群及出血性或缺血性卒中，发生抑郁并需要SSRI治疗的患者来说，仍缺乏充足可靠的数据以获得有效而又准确的建议，来阐明增加或降低风险的可能性，SSRI使用后颅内出血及缺血性卒中的严重性，以及伴或不伴用抗血小板或抗凝药物。

幸运的是，接下来将有至少3项大型随机、针对近期卒中患者的SSRI（氟西汀）与安慰剂对照研究；这些试验将研究使用氟西汀对卒中后功能恢复的效果及其对复发性缺血性/出血性卒中可能存在的效果，并将对其他安全性或预后效果进行评估。